中西医临床基本技能操作指南.doc

PAGE PAGE 75 中医、中西医住院病历考核评分表 专业———————————— 姓名———————————— 成绩———————————— 项目 评分标准 分值 得分 一般项目 包括姓名，性别，年龄等13项，每缺1项扣0.2分 2 主诉 欠简明扼要扣2分；与现病史不符扣6分；不能导致第一诊断0分 8 现病史 内容不完整，每缺1项扣2分；与主诉不一致扣3分；缺乏条理性扣3分 记录内容欠准确扣2分；有伴随症状未扣1分；记录错误0分 16 既往史 漏项每项扣0.5分，无记录0分 4 个人史 漏项每项扣0.5分，无记录0分 4 过敏史 记录不全扣1分；无记录0分 2 婚育史 家族史 记录不全扣1分；无记录0分 2 体格检查 遗漏1项扣2分；顺序颠倒每处扣1分析描述不准确每处扣2分；遗漏重要体征扣5分；缺图解扣2分；虽有图解但缺详细说明扣1分；错误描述体征每处扣2分 16 专科检查 缺漏应有的专科检查扣4分析重点不突出扣2分；顺序错误扣1分；遗漏重要体征每处扣2分；（不需要书写专科检查的内，儿等科，本项分值并入体格检查项目中） 4 辅助检查 有遗漏每项扣0.5分；阳性结果未记录每项扣1分 4 病例特点 重点不突出扣2分；漏项每项扣2分 4 辨病辩证依据 辨病辩证依据不充分扣5分；思路不清晰扣2分；主要鉴别有遗漏或错误扣2分；与临床资料不符者0分 8 西医诊断依据 诊断依据不充分扣5分；思路不清晰扣2分；主要类证鉴别有遗漏或错误扣2分；与临床资料不符者0分 8 入院诊断 中医或西医诊断错误各扣3分；诊断不规范扣2分析修正，确定，补充诊断未记录扣2分 6 诊疗计划 欠准确，但尚不背离主证扣2分；有原则性错误0分 4 选方用药 存在非原则性错误，但不影响疗效扣2-4分；选方原则性错误，药证不符0分析加减，剂量，服法明显错误每处扣0.5分 8 形式评估 欠简明扼要扣2分；主要病史体征不符合扣2分；专业术语使用不规范每处扣0.5-1分；书写不整洁扣2分；刀刮涂改每处扣0.5分；询问方式不规范扣1分；语言未体现人文关怀扣1分；无实习医师签名扣3分 扣分 总分 100 中医四诊评分表 专业： 姓名： 成绩： 项目 考核标准 分值 评分标准 得分 望诊 简述神的分类，五色主病，望目五轮属性，其中一项的表现及临床意义。 简述斑诊、白瘖、痈、疽、疔、疖，其中一项的表现及临床意义。 简述一种常见舌苔、舌质的表现及临床意义。 描述所选病例神、色，并能表述其临床意义。 描述所选病例皮肤情况及意义。 描述所选病例的舌色、舌形、舌态、苔质、苔色，并表述其临床意义。 描述所选病例其它病态表现，如口唇、齿龈、颈部、四肢等及其临床意义。 20 1~6项每项3分，第7项2分。 闻诊 简述发声、呼吸、语言的高低、强弱、清浊其中一项变化的临床意义。 简述呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣其中一项声音的临床意义。 简述咳嗽、哮、喘、喷嚏、谵语其中一项的临床意义。 正确描述所选病例声音及气味表现，并说出其临床意义。 10 1~3项每项2分，第4项4分。 问诊 问主诉：症状或体征的部位、性质、程度、时间等。 问现病史： （1）发病情况：发病的诱因、最初症状、起病缓急。（2）病变过程：症状出现的时间顺序、病情变化规律。（3）诊治经过：外院做何检查、诊断、用药及疗效。（4）现在症：主要症状的部位、性质、程度、时间，（5）问寒热、饮食、口味、汗出、睡眠、二便。 3、问既往史：既往健康状况、患病情况。 4、问个人史：精神情志、饮食起居等。 5、正确表述问诊症状的临床意义。 50 第1项10分，第2项每点5分，第3~5每项5分。 切诊 简述脉诊的时间、体位、指法。 简述一种常见病理脉象如弦脉、浮脉、沉脉、滑脉、结代脉的临床意义。 对所选病例进行诊脉： 病人正确体位，医生所指、布指，诊脉时间。 运用举法、按法、寻法、总按、单诊体察脉象。 描述病人脉位、脉次、脉形、脉势。 说出脉象的临床意义。 20 第1~2项各2分，第3项每点4分。 考核者签名： 考核时间： 脉诊规范评分表 专业： 姓名： 成绩： 脉诊内容 脉诊要求 分值 得分 脉诊部位 三部九候 6 寸关尺分候脏腑 6 脉诊方法 时间一 平躺或病人稍休息片刻 6 体位一 正坐仰卧均可，心脏与寸口间水平，直腕、仰掌 6 指法一 三指平齐，中指定关，指目按脉，布指疏密适度 6 步骤 举（用较轻力度，即浮取） 4 按（用较重力度，即沉取）