危重病人营浩养支持详述.pptVIP

* * * * * * * * * * * 危重病人营养支持的监测 液体平衡 血尿渗透压、血气分析检查、血糖、尿糖、血清电解质检查、肝功能检查、血脂测定、血常规检查 体重、氮平衡 肌酐/身高指数 免疫功能测定 代谢调理与营养药理学 一、代谢调理 1、环氧化酶抑制剂 2、促蛋白质合成因子的作用 二、营养药理学：Gln、精氨酸、膳食纤维、鱼油、核苷酸等的作用。 危重病人营养支持原则 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(时机) 危重病人能量补充原则  ——“允许性”低热卡 推荐意见4：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）。 营养支持途径 推荐意见5：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 推荐意见6：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 推荐意见7：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。 肠外营养支持治疗 推荐意见8：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。 推荐意见9：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 肠外营养支持治疗 推荐意见10：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。  推荐意见12：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的 重症病人，宜选择经空肠营养。推荐意见13：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应 采取半卧位，最好达到30－45度。推荐意见14：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内 残留量。 推荐意见11：重症病人在条件允许时 应尽早开始肠内营养 见习 男，65岁，咳、痰、喘二十余年，加重3天 查体：T38， R30 ，Bp84/40mmHg，身高165cm，体重55KG ，大汗 ，神志模糊，桶状胸，两肺满布痰鸣、哮鸣。三头肌皮皱厚度6.5cm 血气分析：二氧化碳分压90mmHg，氧分压50mmHg 血清白蛋白25g/l，血糖345mg/dl 立即给予机械通气治疗 请问：1 患者营养状态？2营养治疗时机？3途径？4方法？5 配方？ * * * * * * * * * * * * * * * * * 一般人对胃肠道功能的理解只是消化和吸收，但随着对MODS认识的深入，人们对胃肠道功能的了解也越来越深入。 肠道是体内最大的免疫器官，粘膜内、肠壁间、肠系膜 含有大量淋巴组织，能够分泌IgA，产生免疫活性细胞。释放细胞因子和炎性介质。意义：筑起抵御入侵的肠粘膜屏障。 肠粘膜屏障构成：机械屏障，免疫屏障，生物屏障，化学屏障 肠粘膜分泌的粘液：润滑，屏障，氧自由基清除剂。 SIgA，?1-抗胰蛋白酶，溶酶体酶，乳铁蛋白，各种生长因子（如表皮生长因子）等，生长因子对肠粘膜和肝脏具有营养作用，促进肠粘膜生长，避免肝脏瘀胆。肠内营养增加门静脉血流量，对肝脏具有营养和保护作用。 * 对肠道的刺激性小，使机体在肠道休息的状态下营养状况得到改善，改善肠道微生态环境；IBD时肠粘膜通透性的改变使得有害抗原通过肠粘膜进入体内，导致机体免疫应答和慢性炎症的发生，肠内营养能够降低肠粘膜通透性，减少内毒素和细菌易位，减少细胞因子的产生，抑制肠道免疫应答，同时活化免疫抑制途径，从而控制急性炎症，使临床症状缓解。 肠内营养只能缓解CD，不能使之治愈，因此恢复口服饮食后易于复发，尤其是结直肠的CD，肠内营养对结直肠CD的治疗效果不如小肠CD。 * * * * 营养支持的时机 1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。 2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。 3、临床无大出血情况。 4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。 5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗 趋于稳定； 6、胆道梗阻解除。 营养支持途径与选择原则 通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）为主要的营养供给方式 TPN PN+EN TEN 肠外营养支持（ parenteral nutrition, PN） Total parenteral nutrition, TPN Partial parenteral nutrition, PPN 应用指征