消化道大出血的鉴别诊断与外争科处理原则.ppt

一、中医治疗 （一）内治法 ⒈胃热伤络 治法：清热泄火，凉血止血 方药：三黄泻心汤合十灰散加减 ⒉肝火犯胃 治法：清心泻火，和胃止血 方药：丹栀逍遥散加减 ⒊脾虚不摄 治法：益气健脾，养血止血 方药：四君子汤加味 如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血; 由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃肠液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑色,呕出的血多呈棕褐色. 出血部位分区 (1).胃底或食管 (2)胃和十二指肠球部 (3)球部以下的十二指肠和空肠上段 食管或胃底出血的特点 病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克. 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少. 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血. 胃和十二指肠球部出血的特点 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少. 临床上可以呕血为主,也可以便血为主. 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血. 球部以下出血特点 一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克. 临床上表现以便血为主. 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周. 病史询问 诊断明确的有: (1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人; (2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人; （3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤； 病史询问诊断困难的有: (1).10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史; (2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史； （3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病； 体格检查 如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。 化验检查 血象 肝功能试验 凝血功能 血生化 血氨测定 化验意义 项目 胃十二指肠潰疡 门静脉该压症 肝功能试验 正常 明显异常 血氨测定 正常 升高 氮质血症 上消化道出血量 肾功能损害严重程度 少见原因： 食管裂孔疝 胃息肉 胃壁动脉瘤 贲门粘膜撕裂综合症 胃粘膜下恒径动脉破裂 Dieulafoy病 动脉瘤 胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病 临床上少见情况： 临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡； 门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征； 出血性胃炎； 无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来。 辅助检查 一、鼻胃管或三腔管的检查 二、Ｘ线钡餐检查 三、内镜 确诊率超过95％； 能找到出血点、病因 ； 有助于识别再出血可能性，决定是否急诊手术。 四 、选择性内脏血管造影 可发现由血管异常、血管瘤和动静脉瘘所致的出血。 五、 放射性核素检查 99mTc标识红细胞静脉注射后在出血处溢出并凝集，只要出血速度大于0.1ml/min即能检出。 六 、其它 B超、CT检查：对肝硬化和门脉高压症诊断有帮助。 诊断与鉴别诊断 一、诊断： 根据病史及相关检查，对出血部位和病因做出初步诊断。 出血量的估计 粪便隐血试验阳性——5-10ml/d 黑粪——50-100ml/d 呕血——胃内潴留250-300ml 出现症状——400-500ml 周围循环衰竭——1000ml 休克状态：收缩压80mmHg，心率120次/分 紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快10次/分。 上消化道出血程度估计 分级 失血量 血压 Hb 症状 占循环血量 脉搏 轻度 500ml 基本正常 无变化 呕血，多有 10-15% 头昏 中度 500-1000ml 轻度下降 70-100g/L 一时性昏厥 20% 100次?次/分 口渴、心烦少尿 重度 1000ml 收缩压 70/L