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乳腺癌免疫组化分型与治疗决策 近年来我国乳腺癌发病率及死亡率逐年上升 中国每年乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的12.2%和9.6% 根据2009年中国国家肿瘤登记中心的数据，乳腺癌是城市女性最常见的癌症，是农村女性第四大常见癌症。 城市：34.3?例?/10?万女性，是农村地区的?2?倍（17.0?例?/10?万女性） 社会经济发达的沿海城市发病率最高，广州乳腺癌?ASR?为?46.6?例?/10?万女性，这一比率与日本接近（ASR：42.7?例?/10?万女性）。 相反，在中西部欠发达地区，乳腺癌?ASR?可低于?7.94?例?/10?万女性 乳腺癌治疗历程—Halsted前时代 公元前3000年，古埃及莎草纸文献记载”乳腺病” ——凉的肿块，没有脓，火钻烫 希波克拉底：小肿块，长大，导致死亡， 建议：别动！ 盖伦：公元100年，建议整个切除，别烫 巴里：换药，切除，认识腋淋巴结有关 17－19世纪中期：没有麻醉，最快切除 乳腺癌治疗历程 乳腺癌治疗历程 乳腺癌诊治流程（初诊） 乳腺癌免疫组化指标 ER：雌激素受体。人类最先发现乳腺癌细胞和激素的关系始于1896年；1967年Jensen发现人类乳腺癌中含有ER。从此开始了真正意义上的乳腺癌内分泌治疗的研究。当细胞恶变时，肿瘤细胞可以部分地或全部保留正常的受体系统，其功能与正常细胞相似。这种肿瘤细胞的生长仍然依赖原来的激素环境调节，称为激素依赖性肿瘤，临床上称为ER阳性乳腺癌。 PR：孕激素受体，ER作用的最终产物，PR的存在常可说明ER活性的存在。有些细胞在癌变过程中，其受体系统保留很少或完全丧失，不能再作为激素的靶细胞，其生长不再受激素的控制与调节，临床上表现为ER阴性乳腺癌。Jensen发现ER后，很快又发现PR，并证明PR的合成与雌激素和ER复合物在核内发生的变化过程有关，PR的形成直接受ER的控制和调节，故PR阳性的乳腺癌，ER大多为阳性。 PS2基因 ：雌激素诱导蛋白之一，受雌激素调节和控制，换言之PS2依赖于ER的存在。目前认为PS2对判断预后及指导内分泌治疗均有价值，阳性者预后好，复发率及死亡率均较低，且内分泌治疗有效。 乳腺癌免疫组化指标 Her-2：乳腺组织细胞中较常见而易激活的原癌基因。在多种腺癌细胞中此癌基因均有高水平表达，报道最多的是乳腺癌。并且仅限于癌细胞，而不出现于正常乳腺上皮。该基因表达阳性者可使ER阳性病人对内分泌治疗的反应率降至20％；ER阴性病人内分泌治疗几乎无效。 Her-2 扩增或过度表达是术后早期复发和远处转移的独立高危因素。预后差。 Ki-67：增殖细胞核抗原，了解恶性肿瘤的细胞增殖活性。Ki－67增殖指数高低与许多肿瘤的分化程度、浸润、转移以及预后密切相关 。 乳腺癌免疫组化分型 乳腺癌分型与治疗决策 乳腺癌高危因素 年龄≤35岁 妊娠期、哺乳期及炎性乳癌 ER、PR阴性 肿瘤大小为T2及以上 肿瘤大小为T1，但Her2阳性或有淋巴结转移者 肿瘤伴脉管、神经侵犯者 组织病理学分化差者 化疗方案选择（Her2阴性） 化疗方案选择（Her2阳性） 化疗方案选择 TC 或 TAC在淋巴结阴性及淋巴结阳性疾病中均有效，无论 ER+ 或 ER- 蒽环类的作用受到了挑战，可能仅在部分患者中有效 (10%)；目前美国的现状, 50% 的患者接受非蒽环类药物的化疗方案(TC 或 TCH) 新药物(白蛋白结合型紫杉醇，吉西他宾, 埃坡霉素, 艾日布林, 卡培他宾) 正在或将要在早期乳腺癌中进行研究 增殖指数（Ki67）是预后的一个独立重要因素 化疗注意事项 蒽环类化疗药：永久的心脏毒性，终生总剂量不超过700mg/M2 紫杉类：水钠潴留、严重的过敏反应。用药前后给予地塞米松预处理。 内分泌治疗 《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》（2011版）提高总生存是乳腺癌内分泌治疗的目标 内分泌治疗专家共识（2015） 目前我国绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗，推荐使用TAM 5~10年是标准方案。 联合卵巢功能抑制在小于35岁的人群中相比单用TAM能明显获益。 内分泌治疗专家共识（2015） 大于等于4个淋巴结转移是支持联合卵巢功能抑制治疗的重要考虑因素。其次，如果有1～3个淋巴结转移、组织学3级等其他多个危险因素，也可考虑联合卵巢功能抑制治疗。 多基因检测在国内很少开展，如显示不良预后，也可支持联合卵巢功能抑制治疗。? 根据目前的研究结果，建议卵巢功能抑制治疗的时间为5年。对于一部分危险程度较低的患者，也可以考虑治疗2~3年。 绝经后激素受体阳性的内分泌治疗策略 早先绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗的标准疗程为5年的他莫昔芬，近年各个指南推荐第3代芳香酶抑制剂（AI）作为绝经后