应征公民体格检查表(最新).doc

省（自治区、直辖市） 县（市、区、旗） 姓 名 性 别 出生日期 贴 照 片 处 文化程度 民 族 婚姻状况 职 业 公 民 身份证号 毕业学校或工作单位 现住址 乡(镇、街道) 村（号） 外 科 身高 cm 体重 kg 签名： 医师意见 签名： 病 史 头颈部 脊 柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 肛 门 皮肤、文身 其 他 内 科 血压 mmHg 签名： 口吃 签名： 医师意见 签名： 病 史 心 脏 心率 次/分 肺 腹 部 神 经 其 他 眼 科 右 眼 裸眼视力 矫正视力 矫正度数 签名： 左 眼 裸眼视力 矫正视力 矫正度数 色 觉 □正常 □色弱 □色盲 □单色识别能力异常 医师意见 签名： 病 史 眼 病 报告单粘贴处 耳 鼻 咽 喉 科 听 力 右耳 m左耳 m 嗅觉 □正常 □迟钝 □丧失 签名： 病 史 医师意见 签名： 耳 鼻 咽喉 耳气压功能 鼓膜情况 口 腔 科 龋齿 牙周炎 咬牙 医师意见 签名： 缺齿 牙列不齐 其他 实 验 室 检 查 血常规 签名： ALT CR UREA HBsAg HIV抗体 尿常规 尿沉渣镜检 尿毒品 尿HCG （血清HCG） 粪便常规 土 兵 职 业 基 本 适 应 性 检 测 机检结果 类型 数学能力 S T P C Dit Net Set Dev Imp Ant 言语能力 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 机检签名 纸笔测验结论及签名 结构性访谈结论及签名 情境测验结论及签名 综合结论 签名： 胸部X线 医师意见 签名： 心电图 医师意见 签名： 腹部B超 医师意见 签名： 妇科B超 妇 科 病 史 医师意见 签名： 疾 病 月 经 史 初潮 末次月经 主检医师意见 主检医师签名： 年 月 日 体格结果及结论 县(市、区)人民政府征兵办公室 体检专用章 年 月 日 备 注 编号： 应征公民体格检查表 姓名 国防部征兵办公室制