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药品经营质量管理规范认证申请书 （药品零售企业） 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师资格证书及注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张打印，按顺序装订成册，一式二份。 ４、申报资料中所有复印件需加盖企业公章的原印章。 ５、申请表中□为选择项目，划勾或涂黑。 企业名称 注册地址 仓库地址 药品经营许可 证 编 号 药品经营许可证有 效 期 经营范围 　　□中药饮片　?中成药　?化学药制剂　?抗生素制剂　 　　?生化药品　?生物制品　 法定代表人 专 业学 历 执业药师/ 技术职称 企业负责人 专 业学 历 执业药师/ 技术职称 企　业 质量负责人 专 业学 历 执业药师/ 技术职称 西药/中药质量负责人 专 业学 历 执业药师/ 技术职称 中药饮片高级鉴别师 专 业学 历 执业药师/ 技术职称 联系人 联系电话 企业基本情况 本企业成立于　　　　年　 　 月，本次认证是第　 　次认证，属于□新开办□到期认证