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危重病患者输液治疗的选择 北京协和医院 杜 斌 病例 男性, 70岁, 2001年1月9日入院 咳嗽, 咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天 12天前 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒战高热, 体温39.5?C CXR: 肺部感染, 右上肺膨胀不全 头孢呋肟治疗无效 1天前 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg) 病例 入ICU时 BT 37.2?C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 ?g/kg/min) SpO2 78% 双肺散在湿罗音 病例 诊断 重度社区获得性肺炎 可能致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 不典型致病菌 选用抗生素 病原微生物检查 痰培养(-) 血清学 支原体(-) 衣原体 IgG IgM 1/10 1:256 -- 1/12 1:512 1:32 病 例 呼吸功能支持(SIMV + PSV) FiO2 100%, PEEP 10 cmH2O SpO2 92% 循环支持 羟基淀粉500 ml扩容无效 DA 13 ?g/kg/min ? NE 1.2 ?g/kg/min BP 110/70 mmHg 病例 放置肺动脉漂浮导管 HR 130 MAP 71 CVP 9 PAWP 9 CI 1.96 SVRI 2524 PVRI 529 NE 1.0 病例 扩容3000 ml后 HR 103 MAP 118 CVP 12 PAWP 18 CI 3.63 SVRI 2182 PVRI 331 NE 1.0 危重病患者的输液选择 危重病患者的输液选择 什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察 什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察 ICU患者贫血的原因 95%的患者在第3天时表现贫血 Hct 38% 原因 采血(平均失血量: 70 mL/天/人) 慢性疾病造成的贫血 促红细胞生成素(EPO)水平不足 网织细胞反应差 危重病患者输血治疗的现状 住ICU超过1周患者的输血治疗1, 2 85%的患者输血量? 1个单位 平均9.5个单位 接受输血治疗的危重病患者中, 25 – 30%输注陈旧血 需要认定哪些患者无需输血治疗 急性失血的治疗选择 急性贫血时适应性反应的机制 对急性失血的适应机制 对急性失血的适应机制 对急性失血的适应机制 健康志愿者DO2和Hb临界值 急性贫血时适应性反应的局限性 手术后贫血与30天病死率 ICU中的输血治疗: 顾虑 储存的陈旧血不能通过毛细血管, 而且能够引起免疫功能抑制1, 2 相当一部分的输血可能并无必要 有关自由输血和限制输血的研究显示自由输血并无额外的益处3 有关危重病患者输血治疗作用的资料非常有限, 但临床却仍然大量输血 危重病患者输血治疗的现状 加拿大ICU医生和ICU的调查结果1, 2 临床治疗原则存在极大差异 部分医生在Hb 10 g/dl时输血 其他医生则较为保守 与输血治疗最相关的指标: 医院 40%的医生每次输血 1个单位 有关自由输血和限制输血已经进行了初步的临床试验3 限制输血与自由输血 是否应当依据初步试验的结果进行限制输血? 25个ICU参加的多中心研究以证实初步试验结果的正确性 研究对象的基础情况比较 入选 / 排除标准 入选标准 预期住ICU时间 24小时 Hb ? 9 g/dl (72小时内) 经过容量复苏 知情同意 排除标准 年龄 16岁 输注血液制品的禁忌症 12小时内Hb降低3 g/dl或输血 3个单位 慢性贫血(Hb 9 g/dl超过1个月) 脑死亡或预期24小时内死亡 试验设计 输血指标的比较 临床预后 根据APACHE II评分分组的病死率 亚组分析 心血管疾病 组间无显著差异 缺血性心脏病 自由输血组较好(统计学无差异) 机械通气 组间机械通气时间或脱机比例无差异 输血与医院获得性感染 输血与呼吸机相关性肺炎 输血与呼吸机相关性肺炎 输血治疗的作用 输血是否有效? 作用: 携带氧的红细胞通过微循环达到组织水平 氧输送增加 = 氧利用增加? 问题: 红细胞在增加氧输送的同时是否也改善肠道氧合(pHi) ? 伴有全身性感染的ICU患者 器官功能不全或灌注不足 氧输送增加20%1 陈旧血与pHi 生理学原因 15天的红细胞不能变形, 因此无法通过毛细血管 红细胞保存期: 35 – 46天 全身性感染患者内皮细胞肿胀1 红细胞粘附 生理学原因 陈旧的红细胞输入大鼠, 可以减少毛细血管的直径及数量 细胞因子的产生对微循环造成损害1 其他研究 陈旧红细胞与不良预后的关系 存活组: 平均17天 死亡组: 平均25天1 输血与肝脏移植后肺水肿 肺水肿液蛋白水平与血浆蛋白比值? 0.75 排除心源性因素 输血引发? 贫血和心血管危险因素对术后