检验、输血、病理等级评审资料.docx

医技相关科室评价要点及支撑材料 十五、临床检验管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 备注 4.15.1 临床检验科门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4.15.1.1 临床检验项目满足临床需要。 【C】 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2.开展检验项目满足临床需要。 3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。 检验科 Cl 全院临床实验室集中设置平面图 C2 检验项目目录（清单至少400项） C3 检验项目的标准化操作规程 C4 见检验项目目录 C5 与其他检验机构签署的协议及项目清单、登记本等 （医院制定的临床实验室各项规章制度，并汇编成册。医疗机构执业许可证） 【B】符合“C”，并 1.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。 2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 检验科 B1 双新项目列表，双新项目管理书 B2 微生物检验项目列表 【A】符合“B”，并 1.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 检验科 A1 看每季度的临床细菌耐药情况分析 A2 检验与临床的科问沟通I协调制度及记录表 4.15.1.2 能提供24小时急诊检验服务。 【C】 1.能提供24小时急诊检验服务。 2.急诊项目设臵充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 检验科 Cl 夜班表，看现场，看夜班检验报告 C2 急诊项目设置表 C3 检验科管理手册有记载急诊检验报告时间，见门诊标示，查看检验报告单 （职能部门的检查记录） 【B】符合“C”，并 1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2.急诊检验项目在规定时间内报告。 检验科 B1 检验科开展的检验项目列表 B2 查看检验报告单（常规小于30分，生化免疫小于2小时）现场检查，询问急诊医师急查知晓度 【A】符合“B”，并 1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。 2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 检验科 A1 查看检验项目列表，（查看心肌标志物、凝血和感染等指标的测定的检验单）标准化操作程序 A2 查看临床各科满意度调查表 4.15.1.3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 【C】 1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 3.检验收费经过物价部门核准。 4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。 5.相关人员知晓履职要求。 检验科 财务科 C1 查看项目所使用的厂家资质 C2 查看现有仪器、试剂的三证及清单 C3 检验收费列表、收费室、物价科表明的检验收费明细 C4 PCR实验室的资质、仪器、人员列表 C5 询问现场工作人员 （行政部门核准的临床检验项目相关文件） 【B】符合“C”，并 1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。 2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 检验科 Bl 职能部门督查表、整改通知，科室整改措施及改进清单 B2 方法学验证记录（每半年仪器设备的校准等） 【A】符合“B”，并 1.仪器、试剂三证均在有效期内。 2.项目收费规范，无违规收费。 检验科 A1 看仪器、试剂三证（抽取采购入库登记资料查看） A2 看收费清单（医院信息管理系统中，调取检验收费子系统，项目查看） 4.15.1.4 有新项目审批及实施流程。 【C】 1.有新项目审批及实施流程。 2.新项目开展应至少包括以下几个步骤： （1）新项目开展前应收集相关的检验资料。 （2）征求相关临床科室专家意见。 （3）评估新项目开展的意义。 （4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。 （5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 （6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。 检验科 C1 新项目管理书（审批实施等资料） C2 新项目开展前的