第4章-争多器官功能障碍综合症病人的护理.pptVIP

* 一、护理评估 2.身心状况 （1）躯体表现： 3）恢复期 ：由于肾小管功能恢复较慢，常需数月至1年。如果1年后肾功能还不正常可转入慢性肾功不全。肾功能的恢复与少尿期的时间长短及年龄等因素有关，少尿期时间越长，年龄越大，肾功能恢复越差。 * 一、护理评估 2.身心状况 （2）心理状态 因绝大多数由原发病，如严重创伤、感染、休克、中毒等引起，病人可有不同程度的心理及情绪变化，如急躁、哭泣、忧伤等。当肾功能出现障碍时，病人心情更加紧张、焦虑或恐惧、悲观或绝望等。 * 一、护理评估 2.身心状况 （3）实验室检查 1）尿液：准确记录每小时尿量，ARF尿呈酸性，尿相对密度固定在1.010～1.014之间。可见到红细胞、肾衰管型及蛋白。肾前性及肾后性ARF早期可无明显异常。 2）肾功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20；肾性ARF肾衰指数(RFI)=尿钠／尿、血肌酐比，肾性RFI1，肾前性RFI1。 3）血生化检查：测定电解质及CO2CP、血清pH，了解电解质及酸碱失调情况。 4）影像学检查：主要用于鉴别有无肾后性病变。B超可显示双肾大小及输尿管积水，尿路平片、CT可发现尿石影像。 * 二、护理诊断与医护合作性问题 1．焦虑/恐惧 与肾功能障碍、病程较长等因素有关。 2．体液过多 与水中毒，肾泌尿功能障碍有关。 3．有感染的危险 与限制蛋白质饮食和免疫功能降低有关。 4．潜在的并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症等。 * 三、护理目标 1．病人焦虑、悲观减轻或消失。 2．病人排尿量，恢复正常，体液保持平衡。 3．病人电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正。 4．病人没有发生感染或出现其他并发症。 * 四、护理措施 1．心理护理 有针对性地介绍疾病的治疗方案，消除病人的紧张情绪，以增加康复信心，减轻或消除悲观、绝望情绪，取得积极配合，达到早日康复。 * 四、护理措施 2．少尿或无尿期的护理 （1）饮食护理：给予低蛋白、高热量、高维生素饮食。少尿早期(3天内)的机体分解代谢亢进，故应限制蛋白质。热量供应以糖为主，可给适量的脂肪乳剂及必需氨基酸制剂，同时补充各种维生素。少尿3～4天后，组织分解代谢减慢，可进食少量蛋白质(低于20g／d)。进行透析治疗者，可适当多补充一些蛋白质。对不能进食的病人，可行全胃肠外营养。 * 四、护理措施 2．少尿或无尿期的护理 （2）控制入水量：准确记录24小时的出入量，包括尿量、汗液、粪便、引流液等。监测血电解质，限制补液。补液原则是“量出为入．宁少勿多”，以防水入量过多。若符合下列条件者说明补液比较恰当：①体重每日减轻0．5kg；②血钠超过130mmol／L；③中心静脉压正常；④无肺水肿、脑水肿及心功能不全等表现。 * 四、护理措施 2．少尿或无尿期的护理 （3）常见电解质紊乱的护理 1）高钾血症：在护理时，①应禁止病人摄入含钾食物、含钾药物，不输库存血；②彻底清创，控制感染，以减少组织分解和钾的释放；③可用10％葡萄糖酸钙20ml～40ml静脉注射，以对抗钾离子对心肌的抑制作用；④必要时采用血液净化疗法。 * 四、护理措施 2．少尿或无尿期的护理 （3）常见电解质紊乱的护理 2）低钠血症：限制水分的摄人，定期监测血钠水平，可给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，以免血钠骤然变化而出现神经功能紊乱。 3）高血磷与低血钙症：当出现手足抽搐时，一般可用10％葡萄糖酸钙10ml～20ml静脉注射，或将10%葡萄糖酸钙加入葡萄糖溶液中静脉缓滴。注意控制含磷食物的摄人。 * 四、护理措施 2．少尿或无尿期的护理 （4）代谢性酸中毒护理：应定期监测血pH及CO2CP等指标的变化。当动脉血pH7．25或CO2CP13mrnolL时，应根据病情给补5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠溶液，既可纠正酸中毒，亦可使钾离子进入细胞，有利于降低血钾浓度。 * 四、护理措施 2．少尿或无尿期的护理 （5）预防感染：感染是ARF主要并发症，除原发感染外，可继发肺、泌尿系等组织器官的感染。在护理中应注意：①病房环境清洁，做好消毒隔离；②严格遵守无菌操作规程；③尽量减少病人体内不必要的留置管道；④根据细菌培养及药物敏感试验合理选用抗生素；⑤使用抗生素时应考虑对肾有无毒性作用。如四环素族、新霉素、磺胺类、甲氧苄胺嘧啶等禁忌使用。 * 四、护理措施 3．多尿期的护理 此期病人体内各种紊乱依然存在，尚未脱离危险，仍要密切注意病情变化，加强护理。 （1）控制液体量：因多尿期尿量逐日增多，主要来自少尿期潴留在体内的液体，故在护理时应让其逐步排出，不能按“量出为入，宁少勿多”的原则计算。即多尿初期补液量，以出水量的l／2或l／3为宜o