第二十章蛋抗慢性心功能不全药.pptVIP

第二十章抗慢性心功能不全药 也称为充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）是多病因引起的心脏泵血功能降低，以致在安静或一般轻微活动的情况下，不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。 基本病理生理学一、CHF时心肌的功能和结构变化 3、结构变化，表现有： 二、CHF时神经内分泌的变化 三、CHF时心肌肾上腺素?受体的变化 治疗CHF药物的分类 1、强心苷类药物 2、非强心苷类正性肌力药 3、作用于?受体的药物 4、减负荷药： （1）肾素-血管紧张素系统抑制药 （2）利尿药 （3）血管扩张药 （4）其他：钙拮抗药、磷酸二酯酶抑制药 强心苷类cardiac glycosides 【构效关系】 【药理作用】 影响心肌耗氧量三因素： 收缩力↑→ 耗氧↑ 心率↓→ 耗氧↓ 心室容积↓ → 耗氧↓ 对原心室容积大和心率快者明显降低耗氧量。 【正性肌力作用机制】 3) 对心肌电生理特性的影响 【临床应用】 1、治疗慢性心功能不全 疗效最好：伴房颤和房扑或心室率快的CHF； 疗效较好：瓣膜病、先心、冠心病、动脉硬化或高血压引起的CHF。 疗效较差：肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎患者。 疗效差：重症贫血、VB1缺乏、甲亢所致的CHF。 无效：伴有机械性阻塞的CHF。 2、治疗某些心律失常 1) 心房纤颤 房室传导↓ → 心室率↓。 2) 心房扑动 缩短心房的ERP，使扑动→颤动→心室率↓。 3) 阵发性室上性心动过速 降低心房自律细胞的自律性；强心苷引起者禁用。 【中毒的预防】 明确中毒症状和停药指征； 监测地高辛的血药浓度； 避免诱发中毒的因素： 1)离子：低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、酸血症、碱血症； 2)病理状态：急性心梗、慢阻肺、甲亢等； 3)合并用药：奎尼丁、维拉帕米、排钾利尿药、拟肾上腺素药。 【中毒的治疗】 ①氯化钾： 快速型心律失常。 ②苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速， ③利多卡因： 室性心动过速和室颤； ④阿托品： 房室传导阻滞、窦缓、窦停； ⑤地高辛抗体： 极严重中毒。 【用药方法】 全效量(即洋地黄化)/维持量 1.全效量的两种给予方法： 速给法：病情紧急，且两周未用过强心苷。 缓给法：病情较轻，且两周未用过强心苷。 2.每日维持量法： 地高辛 0.25mg/日，6-7天（4-5个t1/2） 达稳态血药浓度。 特点：毒性反应低，不适于急症。 [机制] 抑制心肌磷酸二酯酶 → cAMP↑→正性肌力作用和扩血管→ 外周阻力↓ → 心输出量↑。 ?受体激动药 有可能增加心肌耗氧量，不作常规治疗药应用。 异波帕胺（ibopamine） 激动β1 、β2、D1、D2受体： ? 心脏收缩力↑、博出量↑, ? 扩血管→外周阻力↓， ? 改善肾功能→利尿， ? 血浆肾素活性↓, ? NA浓度↓。 ?受体和?1受体阻断药 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEI) 扩血管、降负荷：AngⅡ↓、缓激肽降解↓ 抑制心肌肥厚/血管重构/原癌基因表达 血流动力学改变： 全身血管阻力↓ → 心输出量↑， 肾血管阻力↓ → 肾血流量↑， 左室充盈压↓室壁肌张力↓→改善心脏功能； 抑制交感神经活性： 抑制NA释放和传递 恢复下调的β1受体数量 抑制AngⅡ的促生长作用→预防并逆转心血管的重构。 降低病死率和再住院率。 不良反应少。 利尿药 促进Na＋和水的排泄 → 心脏前、后负荷↓ 轻度CHF单独应用利尿药效果良好 中度CHF，可口服高效利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射高效类。 严重CHF伴腹水者，常与ACEI合用。 螺内酯——保钾利尿药 〔醛固酮作用〕 ? 保 Na+ 排 K+ →水肿→ 心脏负荷↑ ? 促进纤维细胞的增殖→心肌、血管重构 ? NA游离浓度↑→室性心律失常和猝死↑ 血管舒张药 扩张静脉→回心血量↓→心脏前负荷↓→ 肺楔压↓→左室舒张末压↓ ； 扩小动脉→外周阻力↓→心脏后负荷↓→心排血量↑。 硝酸甘油：主要扩V。 肼屈嗪：主要扩A。 硝普钠、哌唑嗪：扩A、V。 【治疗CHF机制】 抗交感神经作用：改善心肌重构；上调?受体；抑制RAAS，减轻心脏前后负荷；降低心肌耗氧量。 血液动力学：长期应用明显改善心功能。 抗心律失常和抗心肌缺血。 【应用】 常规治疗无效或扩张型心肌病 卡维地洛、拉贝洛尔