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肿瘤化疗的止吐治疗 邱文生 恶心、呕吐是癌症化疗中最常发生的及最令人痛苦的副作用，其发生率达80%~90%。 恶心和呕吐能影响生命质量和治疗的顺应性，因而也能影响癌症治疗的成功。 所以有效预防和处理恶心呕吐十分重要。近年来随着抗癌药物的联合应用及剂量加大，化疗所致的恶心呕吐越来越受到人们的重视。 一、恶心呕吐发生机理 1．多数化疗药物以其原型或其代谢产物通过血液和脑脊液刺激第四脑室的化学受体感受区（CTZ）从而引起呕吐中枢（VC）的兴奋，产生恶心呕吐。 CTZ中存在多种不同的神经受体，主要有： 多巴胺（D2）受体、 毒蕈碱型胆碱能（M）受体、 5－羟色胺（5－HT3）受体、 组织胺（H1、H2）受体 阿片（O）受体等。 当化疗药物或某种方式刺激相应受体，就能激发有关呕吐的生物反应。 CTZ位于血脑屏障外，血供丰富，易受药物刺激。 呕吐中枢位于脑干的延脑，并与调节心血管、肺和其它植物神经功能的中枢细胞核团相邻近，因此在发生恶心呕吐的同时，可并发流涎、出汗、面色苍白、心动过缓等症状。 2．部分药物通过周围神经。 如对胃肠道的刺激反射所引起的恶心呕吐占重要地位。 将实验动物雪貂的腹部迷走神经完全切断，内脏神经大部分切除，可明显但不能完全控制药物的呕吐反应。 3．少数药物由感官刺激或神经刺激等通过大脑皮层传导引起呕吐。 图1　恶心呕吐的神经生理机制 二、恶心呕吐的种类 化疗药物引起的恶心呕吐反应可分为三类。 1．急性反应：是指化疗后24小时之内出现的恶心呕吐。 多发生在用药后1~6小时之间，是由抗癌药物直接刺激第四脑室的CTZ或消化道的感受器而产生的，临床上有关止吐剂的研究几乎都是针对这种类型的。 2．迟发性反应：是指用药后24小时之后出现的恶心呕吐，可持续5~7天。 大剂量顺铂化疗时70%~80%的患者出现迟发性呕吐。 其机理不详，且治疗效果亦欠佳。 其可能的原因有： ①对急性反应控制不当， ②化疗药物或其代谢产物在体内残留， ③化疗药物对胃肠道的损害过重，导致胃炎或肠炎等， ④心理因素，环镜变化，等等。 迟发性反应对患者生活质量的影响较大，而对迟发性反应的临床研究报告却甚少。 3．预期性反应：与精神因素有密切关系，发生率约24%~65%，是临床上最难控制的一种。 即在化疗开始之前，由于听说或看见抗癌药在其他病人出现呕吐反应，或该病人上一周期化疗的呕吐反应较重，此次在尚未化疗前由于恐惧而先期出现的呕吐者。 另外，癌症病人在化疗期间尚可出现下列非化疗药物所致的恶心呕吐，即所谓化疗无关性呕吐： (1)其它药物，如抗生素、鸦片制剂、止痛药等。 (2)放疗。 (3)肿瘤转移，如脑转移，肝转移等。 (4)胃肠道疾病，如溃疡病。 (5)感染。 (6)代谢性障碍，如电解质紊乱、尿毒症、高血钙等。 (7)内分泌疾患，如Addison氏病。 (8)其它。 对非化疗药物引起的恶心呕吐的对策，积极寻找出相应的病因，比选择止吐剂更重要。 三、影响恶心呕吐的因素 1．饮酒史：大量饮酒者，恶心呕吐发生率较高，但较易控制。一项随机研究表明，大量饮酒者93%有化疗反应，不饮酒或少量饮酒者仅61%有化疗反应。 2．年龄：低龄及高龄者使用多巴胺受体阻滞剂时更易发生锥体外系反应，从而影响止吐效果。 3．化疗史：既往化疗时有难治性呕吐者，较难控制，属个体差异。同时，随着用药次数增多，恶心呕吐程度亦加重。 4．性别：女性胃肠道反应发生率明显高于男性，尤其更年期女性。 5．化疗药物剂量：剂量越大，呕吐越重。 6．联合用药：多药联合，呕吐大于单药。 7．用药时机：有报道，夜晚给药较于清晨给药反应轻。 8．个体差异、精神及环境因素的影响，其机理尚未明确。 9．药物种类：根据化疗药物引起恶心呕吐程度可分为重、中、轻三类。 表1 各类化疗药物致吐程度分度  分度 药物名称 （按呕吐反应程度） 顺铂 环磷酰胺（≥1.2/m2） 重度 卡氮芥 （60%~100%） 甲氨喋呤（1.5/m2） 环已亚硝脲 氮芥 氮烯嘧胺 环磷酰胺（0.5-1.2/m2） 阿霉素 柔红霉素