胺碘酮在抗心律失常中地位再评价.pptVIP

尽管抗心律失常药物尚不尽人意 陈灿 教授 2015.12.104 胺碘酮:在抗心律失常中的地位再评价 2 Main content 1 Main content 2000年 2015 2015年10月，美国医学杂志在线发表 This guide updates a version published in 2007 静脉 心房颤动 胺碘酮 口服 室性心率失常 心房颤动和其他室上性心律失常 室性心率失常 2004年 国内胺碘酮应用以此为主 “更新”而非重新制定 整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南 不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料 加入我国有代表性的文献资料 参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南 修改一些不正确之处 2 Main content 1 Main content 盐 酸 胺 碘 酮 O C C2H5 -O-CH2-CH2-N HCl C2H5 (CH2)3-CH3 I I Amiodarone O 碘化苯并呋喃衍生物 化学结构导致其容易导致甲状腺功能异常 六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用，胺碘酮的临床应用进入低潮 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后，室性心律失常作用值得怀疑 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位 多因素作用 ——钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。 不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。 — 钠通道阻滞(轻度) 不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 多因素作用 ——钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) 减少扭转室速 ——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性，利于VT/VF防治 抗心律失常作用 减慢窦性心律 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期 延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导 抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量 极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 口服生物利用度30％-50％，口服达峰时间2.5-5小时 静脉达峰时间15-30分钟 属三室模型 血药浓度和剂量呈线性相关 需要数月达到血浆稳态 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄 清除半衰期变异大且长:口服 35-110天 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 以上特点决定了： 胺碘酮具有广谱抗心律失常作用 用药方法：负荷量＋维持量 起效时间长，停药后清除时间长 用药的复杂性 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快 静脉起效时间数小时 胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 应用不足与应用过度现象并存 作用机制复杂，仍在探讨 尚无更有效、更安全的药物取代 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题 房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制 近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施 在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物 转复房颤 房颤后维持窦性心律 控制房颤心室率 胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律失常作用较其它药物小 慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例 慢性心衰伴无症状性房颤，衡量效益风险比，应选择控制心室率 房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或