2017年房颤教学查房.pptVIP

2017房颤教学查房 房颤的定义 心房颤动（atrial fibrillation，AF），是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波（f波），是严重的心房电活动紊乱。 房颤的发生机制 房颤的历史 “the grandfather of arrhythmias”（心律失常的爷爷） “我的身体在颤抖，我的心在疯狂的舞动着，但这并没有引起我的快乐！” 发病率 “爷爷的心律失常” the atrial arrhythmias of grandfather 房颤的分类 初发房颤 持续性( persistent ) 永久性(permanent) 阵发性(paroxysmal) 2016ESC指南房颤五大分类 分类 定义 新发心房颤动 心房颤动首次发作 阵发性房颤 自发终止或经过干预后在发作7天内终止 持续性房颤 持续发作超过7天 长期持续性房颤 持续发作超过12个月 永久性房颤 长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和/或维持窦性心律 新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤 Eur Heart J 2016 临床表现 心室率快，可发生心绞痛、心力衰竭 心排血量下降25%，甚至更多 原发病体征： 栓塞体征：体循环栓塞 房颤本身体征（三个绝对不一致）： 心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌 恢复窦性心律 转为房速 转为房扑 房室交界性心动过速 室性心动过速 完全性房室传导阻滞（慢而规则） 洋地黄中毒！！！ 房颤心室率突然规则时…… 非阵发性房室交界区心动过速 心电图表现 P波消失，代之以f波 心房率：350～600bpm 心室率极不规则 QRS形态可正常 房颤心电图 治疗原则 转复窦律 控制心室率 减少血栓事件风险，常用口服抗凝药（VKA，NOAC），防止血栓形成 急性房颤的治疗 药物 减慢室率： β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，洋地黄不作为首选 转复窦律： 胺碘酮，普罗帕酮 直流电复律 血流动力学改变明显的可直接电复律 射频消融术 房颤电复律适应症 符合下列条件者可考虑电转复： ①房颤史＜1年，既往窦性心率≥60bpm ②房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者 ③房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者 ④原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持续存在者 ⑤风心病瓣膜置换或修复后3～6个月以上，先心病修补术后2～3个月以上仍有心房颤动者 ⑥预激综合征伴快室率房颤应首选电复律 房颤电复律禁忌症 下列情况不适于电复律： 病情危急且不稳定 心室率缓慢，疑诊病窦综合征 心室率可用药物控制，尤其是老年患者 洋地黄中毒引起 不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等 预激合并房颤 切忌阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等） 慢性房颤的治疗 终止发作：同急性房颤 转复窦律： 药物：胺碘酮，普罗帕酮 直流电复律 射频消融术 控制室率： 洋地黄，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂 复律？还是控制室率？ 慢性房颤的治疗 预防血栓： 口服华法林 CHA2DS2-VASC评分 INR2.0～3.0 复律前抗凝，但≤48小时复律无需抗凝，紧急复律可用肝素或低分子肝素 不适宜用VKA者，用NOAC等 其他治疗：射频消融术、外科手术、房室结阻断消融术+起搏器等 建议 2011 ACCF/AHA/HRS 2012 ESC 2013 ACCF/AHA 2014 AHA/ACC/HRS 2016 ESC 推荐 级别 证据 水平 推荐 级别 证据水平 推荐 级别 证据 水平 推荐 级别 证据 水平 推荐 级别 证据 水平 在有经验的中心，药物治疗无效，有症状的阵发性房颤 I A I A I A I A I A 药物治疗无效，有症状的持续性房颤 IIa A IIa B IIa A IIa A IIa A 药物治疗无效，有症状的长期持续性房颤 无建议 IIb C 无建议 IIb B IIa C 药物治疗无效，合并心衰的房颤 IIb A IIb B IIb A IIa C 阵发性房颤心率控制无效，在使用抗心律失常药物前消融 无建议 IIb C 无建议 IIa B IIa B 导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高 导管消融和外科治疗房颤 推荐内容 推荐级别 证据水平 拟行导管消融治疗房颤，术中应考虑继续使用VKA（IIa B）或NOAC（IIa C），以维持良好的抗凝效果 IIa B C 房颤相关的心动过缓应考虑导管消融作为治疗策略以避免永久起搏器植入 IIa C 症状性房颤患者合并射血分数减低的心衰，当怀疑心动过速性心肌病，应考虑消融以改善症状和心功能 IIa C 导管消融失败的症状性房颤患者，应考