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XX县人民医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX县人民医院医务科制
填 写 说 明
本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室,均应如实填报本表。
项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
如涉及医疗器械、药品的,提供相应的批准文件。
申报科室应如实填写,不够可另附页。
本表一式两份,一份由科室留存,一份由医务科留存。
XX县 人 民 医 院
新 技 术 申 请 表
科 室
申请日期
批准日期
实施
日期
项目
名称
性
质
(√)
1、填补国内空白
2、填补省内空白
3、填补市内空白
4、填补院内空白
关键词
项目完成人
技术原理
(包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等)
本项目国内、外、省内及县内状况,关键问题及价值
(包括该项技术应用时间、范围、经济性等)
可行性论证报告
技术项目风险性
技术、项目防范措施及应急预案
学科、人员及设备、设施条件
(包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等)
申请开展该项新技术的科室的承诺
该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用,本科室郑重承诺:
1、严格按照(XX县人民医院新技术新项目准入制度)的有关规定,保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件,建立和完善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗质量和医疗安全。
2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。
3、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床试用信息,按阶段性规划接受评估。
4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。
5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症,要积极采取措施并做好善后工作,立即暂停临床试用并上报医务科,提交管理委员会再次审核。
科室负责人签名:
年 月 日
申请科室意见:
科主任签名:
年 月 日
管理委员会审核意见:
委员会主任签名:
年 月 日
医务科审核意见:
医务科科长签名:
年 月 日
院领导审核意见:
院领导签名:
年 月 日
六、需提供的材料
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的,提供相应的批准文件。
XX人民医院新技术、新项目
全程追踪管理表
新技术新项目名称
申报科室
项目负责人
申报日期: 年 月 日
实施时间: 年 月 日
实施方法及内容
目
前
情
况
新技术新项目的医疗安全性
很好
好
一般
差
新技术新项目的医疗质量
很好
好
一般
差
完
成
病
例
数
住院号
姓名
性别
年龄
疗效
费用
存在问题
改进措施
评价指标
评价结果
填报时间: 年 月 日
XX县人民医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表
项目名称
起始时间
年 月 日
已实施时间
个月
申请科室
申请日期
负责人
职称
职务
填补空白
国家级
省级
县级
院级
实施例数
安全性
成功例数
实施例数
成功率
未能成功原因
并发症及处理
科室意见
(安全性、临床效果与经济效应)
签字:
医务科审核意
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