中山大学科研项目申报动物伦理审查申请表.DOCVIP

中山大学实验动物伦理委员会 PAGE 8 / NUMPAGES 8 中山大学实验动物伦理委员会 PAGE 1 / NUMPAGES 2 中山大学科研项目申报动物实验伦理审查申请表 （仅用于科研项目申报） 说明： 申请者需出具详细的动物实验方案（以附件形式附在申请表后面）。 申请者所在单位设有实验动物伦理委员会或伦理审查小组的，原则上由申请者所在单位进行动物实验方案审查并出具动物实验伦理审查证明。 申请者所在单位未设实验动物伦理委员会或伦理审查小组的，由所在单位科研管理部门进行动物实验方案初审，再交学校实验动物伦理委员会审查和出具动物实验伦理审查证明。 申请者所在单位设有实验动物伦理委员会或伦理审查小组但需要学校实验动物伦理委员会盖章的，凭详细的动物实验方案和申请者所在单位出具的动物实验伦理审查证明办理。 申请时间：_________年_____月_____日 申请伦理审查的主要信息： 项目名称 申请单位 项目来源 部门(科室) 项目负责人 审查情况（该项由伦理审查人员填写）： 内容 审查意见 本项目对人类健康或生命科学等的意义 有意义 □ 无意义 □ 未描述 □ 本项目进行动物实验的是否必要 有必要 □ 无必要 □ 未描述 □ 实验设计是否合理 合理 □ 不合理 □ 未描述 □ 实验操作描述是否清楚 清楚 □ 不清楚 □ 未描述 □ 实验动物质量是否符合实验要求 符合 □ 不符合 □ 未描述 □ 实验动物使用数量是否合理 合理 □ 不合理 □ 未描述 □ 麻醉、止痛或镇静方法是否可靠 可靠 □ 不可靠 □ 未描述 □ 其他： 参加审查人员签名： 审查结论： 经本单位实验动物伦理委员会（或伦理审核小组）审查，本项目的动物实验伦理审查申请： □符合动物福利和伦理原则，符合国家关于实验动物福利伦理相关规定。 □根据审查意见补充或修改试验方案，重新审查。 伦理审查单位 （签章） : 日期 : 中山大学实验动物伦理委员会 动物实验伦理审查意见表 项目名称 项目类别 基础 临床 药物 项目来源 经 费 万元 申请单位 部门（科室） 项目负责人 职 称 联系电话 邮箱 伦理审查意见：□同意 □修改后同意 □不同意 审批意见 该项目应用XXXX实验动物（及细胞）模型，（同时结合XXX技术，）深入探讨XXXXX，具有XXXX意义。 本项目使用XXX动物，建立XXX疾病模型，观察XXX指标。试验共分XX、XX、XX……共XX组，每组XXX只动物，经XXX给药，给药周期XXX天。给药结束采用XXX麻醉药（XXX剂量，XXX给药途径），动物采用XXX方法进行安乐死。 经初步审核，该项目的动物实验方案符合动物保护、动物福利和伦理原则，符合国家实验动物福利伦理的相关规定。 中山大学实验动物伦理委员会 （盖章） 年 月 日