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危 重 病 营 养 支 持 吉林大学第二医院急救医学科 陈星海 危重病营养支持的地位 医疗 护理 营养支持 讨 论 内 容 为什么对危重症病人进行营养支持? 如何对危重症病人进行营养支持? 为什么对危重症病人进行营养支持？ 危重症病人营养支持的现状决定的 危重症病人存在营养不良的风险 危重症病人营养支持的现状 危重症病人存在营养不良的风险 单纯性饥饿 应激反应性饥饿 单纯性饥饿的营养代谢特点 概括：分解代谢增加 糖类：储存量500g, 位于肝脏和肌肉中，在最初24h内被迅速分解。24小时后由糖异生提供能量。 脂肪：分解成脂肪酸和甘油，提供能量 蛋白质：每天分解75g，相当于300g肌肉组织，产生的氨基酸进入糖异生途径提供能量，机体处于负氮平衡。 应激反应营养代谢特点 1、高分解：脂肪、糖类、蛋白质大量分解——体重减轻 2、高代谢——血糖升高 应激反应可兴奋丘脑—垂体系统，使四大高代谢激素(糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素)分泌亢进，机体处于高代谢状态。 儿茶酚胺还可直接作用于胰岛，使胰岛高血糖素分泌增加，同时伴有胰岛素抵抗。 3、低蛋白血症和钠水潴留——水肿 4、组织缺氧——酸中毒 营养不良对生理功能的影响 1.神经系统：抑郁、焦虑、记忆力下降 2.循环系统：心衰、心律失常、低血压、心肌萎缩 3.呼吸系统：呼吸肌力下降、膈肌萎缩、撤机困难 4.消化系统：肠萎缩、吸收不良、感染、肠衰竭 5.肾脏系统：肾缺血、肾中毒、肾衰竭 6.免疫系统：抵抗力降低 7.体温调节：产热减少、血管收缩，导致低体温 危重病人营养支持的目的 维持或恢复营养状况 耐受治疗的后果 减少发生并发症的危险性 加快恢复 挽救生命 减少住院时间 营养支持的有关概念（1） 营养支持的有关概念（2） 传统的营养支持理论，是指为 病人提供必要的营养底物以维护细 胞、组织与器官的功能与代谢，以 维持机体的能量和氮平衡，有利于 病人的康复。 营养支持的概念（3） 现代营养学认为：针对危重症病人可能存在的应激反应、代谢紊乱等，除进行传统的营养支持外，应进行代谢干预。 危重症的代谢调节=营养支持+代谢干预 代谢干预手段 胰岛素 谷氨酰胺 精氨酸 膳食纤维 核苷酸 ω-3多不饱和脂肪酸 生长激素和生长抑素 1.胰岛素 持续高血糖增加病死率 监测血糖 强化胰岛素治疗控制血糖 2. 谷氨酰胺 谷氨酰胺是小肠粘膜细胞以及所有快速增长细胞特别是免疫细胞的能源物质。 在严重创伤、脓毒症、大手术等严重应激情况下，小肠等利用谷氨酰胺为能源的组织（小肠、免疫系统、肾、伤口愈合组织等）对谷氨酰胺需求量远大于谷氨酰胺的产生量。 后果严重——免疫功能下降、伤口愈合延迟、肠壁通透性增加、肾功能不全 3.精氨酸 为半必须氨基酸， 应激时为条件必需氨基酸，参与所有组织蛋白质合成，缓解负氮平衡。 促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢紊乱。 对机体的免疫系统具有支持作用。 加强肠道粘膜屏障，减少细菌易位的发生。 4.膳食纤维 可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕动，减少粪便的平均通过时间。 5.核苷酸 6.ω-3多不饱和脂肪酸 是炎症介质前体花生四烯酸的拮抗剂，对应激状况具有免疫调节作用。还可降低血甘油三酯、胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促进蛋白质合成，维持氮平衡。 7.生长激素和生长抑素 如何对危重症病人进行营养支持 七大类营养素简介 能源物质简介 （一）蛋白质 蛋白质中的氮 提供蛋白质时几点须知 （二） 脂肪 需求量：1-2g/Kg/D。 占总能量的 10-50%，一般30%-35%。 平衡摄入各种脂肪酸。 世界卫生组织和联合国粮农组织提出“膳食脂肪酸”的建议，如饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的膳食比例应为1∶1∶1 必需脂肪酸不低于总能量的 3% ,理想的亚油酸:亚麻酸比例( 5:1左右)。 （三）碳水化合物 1.需求量：葡萄糖最低需要量100克/天，防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒，最高不超过500克/天。 2.葡萄糖提供的热量占总能量的60%-70%。 3.葡萄糖和脂肪组成双能源系统 ● 单位体积含热量高 ● 避免高血糖、