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全科医学案例讨论 全科医学案例讨论 作为一名合格的全科医生，提供的是一种新型的、个性的、人性化的医疗服务，其中接诊、 问诊、体检、实验室检查、新型检测技术的应用以及人际交往、协调病人－家庭－社会关系， 利用双向转诊合理支配医疗资源的能力和技巧需要我们在实践中不断培养和提高。在这里， 我们精选了一些国外的全科医生案例，介绍给大家，希望国外全科医生的服务宗旨和诊疗模 式能对大家有所启示（本案例素材来自《中国全科医学》杂志，感谢原 者和杂志社）。 病例六、咳嗽和胸闷 Jeff Watkins 是一个8 岁的儿童，一个星期六的早晨因咳嗽被他的父母带到Kathy Wall 医生 这里来就诊。上星期一他曾来到这里进行常规的健康检查，星期二出现咳嗽和胸闷，星期三 他的妈妈带他来就诊， Wall 医生诊断为支气管炎并建议保守治疗。星期四晚上 11 点他的 病情加重，他妈妈带他来到急诊室，医生诊断为双侧中耳炎，并开了些抗生素类药物。到了 星期六他的父母对他的迁延性咳嗽问题表示非常忧虑。Jeff 过去和现在都没有出现过呼吸短 促症状。尽管父母忧虑忡忡，但Jeff 看起来情绪不错，为将要进行的考试抓紧时间复习。他 持续有鼻腔和胸腔阻塞症状，鼓膜弹性降低，肺呼吸音清晰，呼吸频率每分钟18 次。 讨论1：流行、危险因素和可及性服务 一般成人每年患感冒4～6 次，而儿童每年患6～8 次。患了感冒后最令人讨厌的症状是 咳嗽。1993 年美国国家门诊医疗服务调查显 ，咳嗽是不同年龄人群患了感冒后就诊的第1 位原因。很明显，这种普通的症状即使病人烦恼不堪，又让他们忧虑忡忡。在到医生那里就 诊以前，病人往往已经试过了多种治疗咳嗽和呼吸阻塞的家庭医疗措施。直接售给病人的含 有氢溴酸右美沙芬的镇咳药在美国是销售量最大的治疗咳嗽的药物，这些药物中常常含有抗 组胺剂、化解充血和化痰剂。某些情况下，这些药物能够暂时缓解症状。但是在大多数情况 下，长期疗效不佳，特别是化解充血药基本没有疗效，实际上甚至可能延长症状的持续时间。 其他的家庭治疗措施包括潮湿剂、喷雾器、果汁 及局部治疗等大多数情况下选择这些家庭 治疗措施是根据父母或祖父母的建议，也和社会和家庭的文化、价值观有关。 在对961 名在医生诊所里寻求治疗的成人中进行的一项随机调查表明，72% 的人自认为 他们出现咳嗽、喉痛和鼻塞等症状 5 天后会寻求治疗;61% 的人认为抗生素治疗对这些症状 有效。有的时候人们到医生那里寻求治疗是因为非医学的原因，例如找一个旷工的理由，缺 乏睡眠，其他的原因或出于对家庭其他成员的关心。在日常生活中咳嗽和胸闷如此常见， 全科医学案例讨论 科医生在诊断和治疗时一定要根据病人的实际情况做出合理的决定。 讨论2 ：生物学评价 对病人来说，咳嗽是一次清理呼吸道的、令人讨厌的、爆发性的呼气，但是医务人员最 关心的是，一旦病人出现咳嗽和呼吸道阻塞症状则说明他们患的是急性的自限性综合征，而 不是需要做各种诊断试验或复杂治疗的疾病。如果咳嗽是急性的，最可能的情况是上呼吸道 感染，但是下呼吸道感染、哮喘、过敏、某种不常见的感染或者充血性心力衰竭也能引起咳 嗽，这需要做出鉴别诊断。咳嗽的不同诊断有：上呼吸道病毒性感染；急性支气管炎；典型 性或非典型性肺炎；哮喘；吸烟过多；慢性支气管炎；支气管扩张；过敏性鼻炎；慢性鼻窦 炎；呼吸道异物；支气管粘膜肿瘤(即肺癌) ；药物反应(如血管紧张肽-转化酶抑制剂) ；外界 环境微粒污染；胃食管内容物逆流或反流；肺结核；百日咳。 过敏体质病人常常有与明确过敏源有关的反复发作史。对这类病人检查发现他们常常有 瘙痒、眼睛发炎或鼻腔分泌物过多等症状。肺部检查往往正常，除非有哮喘，咳嗽都是由过 敏源刺 引起的。哮喘病人常常有咳嗽和呼吸道阻塞症状，上呼吸道感染是这些症状发作的 诱因。因为哮喘发作有上升的趋势，医生在对每一个病人诊疗时都要考虑到哮喘的可能性。 尽管哮喘的传统症状是呼吸短促、困难，但许多哮喘病人的前驱症状都有咳嗽。哮喘病人峰 流试验结果不正常，这可 作为哮喘的诊断标准，因此，任何有不典型性、持续或反复发作 的咳嗽症状的病人都应该做峰流试验检查。有咳嗽前驱症状的充血性心力衰竭的病人往往有 高血压、冠状动脉病等危险因素，还可能有其他的症状如体重增加、端坐呼吸、夜间阵发性 呼吸困难、浮肿，随着