义乌非遗项目代表性传承人.DOCVIP

PAGE PAGE 6 义乌市非遗项目代表性传承人 申 报 表 　　申报人姓名： 项目名称： 　　 项目类别： 　　 申报地区（单位）： 　　 义乌市文化广电新闻出版局印制 年 月 姓　名 性　别 照片 出生年月 民　族 学　历 职　业 职务职称 荣誉称号 联系电话 工作单位 邮　编 通信地址 身份证号 个 人 简 历 传 承 谱 系 个 人 技 艺 传 承 历 史 与 现 状 个 人 技 艺 传 承 历 史 与 现 状 技 艺 特 征 个 人 成 就 主要代表作品及展览、演出、收藏、交流、出版和获奖等情况 申报人申明 本人填报的材料属实，并授权 义乌市文化广电新闻出版局进行宣传。 签名 年 　 月 日 项目责任单位审核意见 （盖章） 年 　 月 日 文化行政部门审核意见 （盖章） 年 　 月 日