危重哮喘哨急性发作.ppt

危重哮喘急性发作的处理 赣南医学院第一附属医院 不可低估哮喘发作的严重性 严重的哮喘发作可能威胁生命，此类患者的治疗需密切监护。 需要密切注意有哮喘死亡高危因素的患者，在其哮喘恶化的早期就给予紧急处理。 重症哮喘发作约占住院哮喘病人的10%，文献报告病死率高达9-38%。 相关术语 哮喘持续状态 潜在致死性哮喘 难治性急性重症哮喘 突发致死性哮喘 突发窒息性哮喘 有死亡高危因素的哮喘患者 以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者 在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者 目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者 近期没有使用吸入糖皮质激素者 过度依赖于速效吸入型β2受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇者 有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者 对哮喘治疗方案依从性不佳者 致死性哮喘发作 病理特征 气道表层上皮丢失，网状基底膜增厚，粘膜水肿，存在嗜酸性细胞和淋巴细胞性炎症，支气管平滑肌质量增大。 哮喘猝死 最后的发作较短时，通常中性粒细胞数量较嗜酸性粒细胞多。 最后的发作较长时，嗜酸性粒细胞的数量增加，而中性粒细胞不常找到。 哮喘严重发作的临床特点 1.严重呼吸困难 2.肺部广泛高调的哮鸣音（或者哮喘音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓的安静肺）； 3.神志改变（烦躁、疲乏或嗜睡）； 4.奇脉； 5.严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟或60%正常预计值，或无法测定）； 6.发绀、低氧血症，甚至CO2潴留； 7.经过积极治疗无好转。 重症哮喘发作的诊断依据 前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安，只能说出单个字； 呼吸频率30次/分，心率120次/分，有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮； 常有“肺性奇脉”； 常规应用β2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF预计值的60%； 吸空气时动脉血气分析结果： PaO260mmHg, PaCO245mmHg, SaO290% 哮喘急性发作时动脉血气分析的变化 致死性哮喘发作的类型 需与重症哮喘发作鉴别的疾病 急性心肌缺血/充血型心力衰竭 急性肺水肿 慢性阻塞型肺疾病急性加重期 上气道阻塞/气道异物 肺栓塞 张力性气胸 哮喘合并肺炎 重症哮喘发作的常见原因 1.致敏原或其他致喘因素持续存在 2.呼吸道感染未能控制 3.严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道 4.对β2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 5.情绪过度紧张 6.糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 7.药物因素 重症哮喘发作时的病理生理 重度哮喘发作的处理 必须急诊抢救并住院治疗 重症哮喘发作的治疗 （一）常规治疗方法 1.氧疗 2.建立静脉通道，纠正脱水重症哮喘发作病人与正常人进出水量的比较 3.β2受体激动剂 给药途径 以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 皮下或静脉用药（尽量少用） 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入 MDI+储雾罐 4.氨茶碱 负荷剂量：4-6mg/kg, 缓慢静脉注射 维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 5.糖皮质激素 使用原则 1.早期 2.足量 3.静脉给药 4.短程 制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选 使用糖皮质激素的注意事项 溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人激素量不可过大 下列情况之一者，所需激素量较大： （1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者 甲强龙治疗重度哮喘发作的优点 达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度 起效迅速，1小时即可发挥疗效。肺组织浓度高。 盐皮质激素作用弱 HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 显著减少哮喘的复发率、住院率、节省治疗费用 6.纠正酸碱平衡 7.控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因： 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗菌药物的使用原则： 静脉给药 先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用 重症哮喘发作的治疗 （二）非常规治疗方法 1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注 使用方法： 盐酸肾上腺素1mg加入500-1000ml葡萄糖液内静脉滴注