ASCO2014：乳腺癌研究50年.doc

危险分层与预防 20世纪60年代中期，人们对哪些是乳腺癌的危险因素认识还局限，只知道母亲或姐姐（妹妹）中有人是乳腺癌，自己患乳腺癌的风险会增加。真正揭开乳腺癌危险因素的时间是在1981年——第一个揭示乳腺癌危险因素的研究出现。 该研究结果发现，家族中如果有BRCA1、BRCA2基因突变，其患乳腺癌和卵巢癌的风险大大增加。随后BRCA1、BRCA2基因突变检测成了商业化，凸显了针对高危患者进行有效降低乳腺癌风险策略的必要性。 随着对乳腺癌其他危险因素的不断认识，新的乳腺癌风险可通过Gail模型或其他有效验证手段(包括Tyrer-Cuzick法)进行确定。 针对不同患者进行危险分层所产生的最重要结果是不一定每一位患者都要接受双侧预防性乳房切除术（BPM）了，过去部分患者仅仅因为乳房有肿块或多次活检提示非反应增生而需行BPM，其他没有任何乳腺癌的高危因素，这一点非常不合理，可能对患者心理和生理产生巨大影响。 对于高危患者，手术仍然是降低风险的一种选择。BPM可使BRCA1和BRCA2基因突变患者的发病率下降90%，但双侧输卵管切除术却只能使乳腺癌的发病率下降50%、卵巢癌的发病率下降约80%。针对高危人群的筛查，有研究结果表明：MRI较钼靶或B超更好。 美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP） P1研究结果表明，药物预防同样可以降低乳腺癌风险。该试验中，服用5年他莫昔芬可使雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌的发病率下降50%。 随后的研究结果表明，雷洛昔芬可预防骨质疏松症，该药原本用于乳腺癌的治疗，但疗效甚微。芳香化酶抑制剂同样被证明可降低乳ER阳性乳腺癌发病率。对于ER阴性乳腺癌目前只有手术可以降低发病风险。 局部治疗 20世纪60年代，乳腺癌根治术仍是乳腺癌标准的手术方式。但NSABP B04试验将腋淋巴结阴性的患者分为根治术、全乳切除术加腋窝放疗和全乳切除术，如果有淋巴结转移，作腋窝淋巴结清扫（ALND）三组，结果表明患者在生存期方面没有明显差异。 该研究证实了乳腺癌是“全身性疾病”的假说，局部治疗可能不能改变患者的生存期，这为改良根治术开启了大门，同样也为保乳手术（BCT）提供了临床试验支持。 一项荟萃分析结果发现BCT加全乳放疗组患者的生存期与乳腺癌根治术组患者生存期无明显差异，即使在长期随访中两组患者的生存期也没明显差异。随着时间的推移，接受BCT后的局部复发率逐渐下降，并且与接受乳腺癌根治术患者局部复发率无明显差异。ER阳性乳腺癌患者10年复发率大约为2%-3%，ER阴性乳腺癌患者为6%-8%。 腋窝淋巴结清扫作为整个乳腺癌治疗过程中的一部分，同样也发生了巨大变化。前哨淋巴结活检（SLNB）在部分乳腺癌患者中已作为常规手术替代腋窝淋巴结清扫。SLNB是一种早期判断淋巴结是否受累的检查方法，可降低术后并发症的发生率及其程度，改善术后生活质量。 尽管在淋巴结阴性疾病患者中，SLNB可以代替ALND，但美国外科肿瘤学会（ACOSOG）的 Z0011研究比较了正准备接受BCT、仅有1颗或2颗淋巴结阳性的患者是否需要行ALND，发现有很大争议。 该研究是在NSABP B04研究结果的基础上进行的。NSABP B04研究结果发现，有淋巴结转移且未接受淋巴结清扫与放化疗的情况下，只有一半患者出现腋窝淋巴结侵犯。 Z0011研究比较了淋巴结阳性患者接受BCT+全乳放疗与化疗作为标准的治疗方案外，辅助治疗是否可以缩小手术的范围。与仅接受SLNB相比，接受ALND未能提高患者的生存期与局部复发率，而且显著增加患者的复发率。 乳腺癌根治术可使患者的胸壁感觉永久性丧失，肿块切除术与SLNB可使患者淋巴水肿的发病率增加。接受BCT患者的预后改善，但在美国接受乳腺癌根治术（特别是对侧预防性乳房切除术）的患者越来越多，这似乎有点矛盾。研究表明这是患者的意愿，并非医生推荐，了解患者为什么作出这样的选择对今后的治疗选择非常重要。 局部放疗的演变 手术方式发生变化的同时，放疗也出现了诸多变化。乳房切除术后放射治疗（PMPT）近来被广泛研究。长久以来人们一直认为有4颗或更多腋窝淋巴结侵犯的患者应接受PMPT。 但2005年Oxford Overview Analysis的结果表明，乳腺癌根治术或BCT后接受RT可改善患者预后使乳腺癌局部治疗产生很大的变化，之前所认为的乳腺癌是一种“全身性疾病” 的假说可能不成立。无论是淋巴结阳性或淋巴结阴性患者，局部放疗都可以提高患者生存期。 辅助治疗 20世纪50年代到60年代，乳腺癌患者即使接受乳腺癌根治术也会复发，那么原因到底是什么呢？研究人员发现肿瘤的微转移正是手术治疗失败的主要原因。要想提高患者生存率，必须术后辅助化疗；这个概念在今天已经得到广泛认识。 Bonadonna等的一项早期研究结果表明，术后辅助环磷酰