串本町合并处理净化槽设置整备事业补助金交付要纲.DOCVIP

別記第１号様式（第６条関係） 平成　　年　　月　　日 　串本町長　様 申請者　住　所 　　　　氏　名　　　　　　　　　? 補助金交付申請書 　　　年度において、浄化槽を設置したいので、串本町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。 １　設置場所 ２　交付申請額 金　　　　　　　　　　　　　円 うち撤去費分　　　　　　　　円 ３　住宅等所有者 １　本人　 ２　共有　 ３　その他（ ） ４　着手予定年月日 ５　完了予定年月日 ６　添付書類 １　浄化槽設置届出書の写し ２　設置場所の案内図 ３　見積書の写し（単独処理浄化槽の撤去が伴う場合は、撤去費用が分かるもの） ４　浄化槽の構造図 ５　浄化槽の配置配管図 ６　工事請負契約書の写し ７　町税等納付状況調査同意書 ８　登録浄化槽管理票（Ｃ票）、登録証 ９　単独処理浄化槽の配置配管図 10　その他（　　　　　　　　　　　　） 別記様式(第4条関係) 年　　月　　日 (宛先)串本町長　あて 住所　 又は所在地 印氏名又は名称 印 及び代表者名 町税等納付状況調査同意書 串本町町税等の滞納に対する特別措置に関する条例施行規則第3条に規定する行政サービス並びに許可及び認可の申請に当たり、次の町税等の納付状況について調査されることに同意する。 調査対象の町税等 (1)　串本町税条例(平成17年串本町条例第44号)に規定する税目 (2)　串本町国民健康保険条例(平成17年串本町条例第124条)に規定する国民健康保険税 (3)　串本町介護保険条例(平成17年串本町条例第126条)に規定する介護保険料 (4)　串本町後期高齢者医療に関する条例(平成20年串本町条例第12号)に規定する後期高齢者医療保険料 (5)　串本町営住宅条例(平成17年串本町条例第156号)に規定する町営住宅使用料 (6)　串本町改良住宅条例(平成17年串本町条例第157条)に規定する改良住宅使用料 (7)　串本町更新住宅条例(平成17年串本町条例第158条)に規定する更新住宅使用料 (8)　串本町水道事業給水条例(平成17年串本町条例第166条)に規定する水道料金 〔町税等納付状況調査結果記載欄〕※下の欄は記入しないでください。 　 調査年月日 　 　　　　年　　月　　日 調査担当職員 　 　 賦課及び 納付状況 　 (１) (２) (３) (４) (５) (６) (７) (８) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 調査結果 　 　上記申請者について、町税等の納付状況を調査した結果は、次のとおりである。 (受付印) 　 　 １　町税等の滞納が無い。 　 　 　 　 ２　町税等の滞納がある。 　 　 　 (備考) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 別記第4号様式(第8条関係) 変更承認申請書 　　年　　月　　日 　　串本町長　　　　様 交付決定者　住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　?　　　　　　　　　　 　　　年　　月　　日付け串住環第　　号で補助金交付決定を受けた浄化槽設置整備事業補助金について、申請内容を次のとおり変更したいので承認願います。 1　補助金申請内容の変更(変更内容は別紙のとおり) 2　補助事業の中止 3　補助事業の廃止 (理由) 誓　　約　　書 平成　　年　　月　　日 串本町長　　様 設　置　者　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話 記 私は、このたび浄化槽を設置するにあたり、建築物（住居）完成後は速やかに住民票を設置場所に移転します。 また、同場所において、居住（生活）します。 この誓約に違反したときは、関係法令等に基づく行政処分を受けても異議ありません。  別記第５号様式（第９条関係） 年　　月　　日 串本町長　　　様 申請者　住所 氏名　　　　　　　 　? 実績報告書 　　　　年　　月　　日付け 串 住 環 第　　　号で交付決定の通知を受けた浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。 記 １　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　　　円 　　　　　　　　　　　　うち撤去費分　　　　　　　円 ２　事業着手年月日　　　　　　　年　 　月　 　日 　　　　完了年月日　　　　　　　年　 　月 　　日 ３　添付書類　　(１) 工事費請求書又は領収書の写し 　(２) 保守点検業者及び清掃業者との業務委託契約書の写し 　　　　　　　　(３) 浄化槽法定検査依頼書の写し 　　　　　　　　(４) 工事写真 　　　　　　　　(５) 保証登録証 　　　　　　　　(６) 産業廃棄物管理票（マニフェスト）の写し (７) 単独処理浄化