毕业实习西医护病历 2.docVIP

毕业实习西医护理病历 2 　　1 　　护理计划单 　　 　　2 　　护理计划单 　　 　　3 　　护理计划单 　　 　　4 　　护理记录单 　　 　　5 　　护理记录单 　　 　　6 　　健康教育计划 　　姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035 　　 　　7 　　出院指导 　　姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035 　　1、 饮食 　　饮食类型：低盐低脂、高蛋白、高维生素、易消化普食或软食 　　限制饮食：刺激性、辛辣的食物或饮料 　　2、 药物 　　罗红霉素 bid 饭后 　　云南白药 tid 饭后 　　安络血 5mg tid 饭后 　　3、 日常活动 　　无限制 　　活动形式 舒缓的运动，如散步、打太极等 　　活动量 　　限制活动 　　4、特殊指导 　　保持呼吸道通畅，坚持排痰 　　5、如出现下列症状，需及时就医 　　呼吸困难、憋气、痰量增多、咯血 　　6、复诊时间 2周后 　　7、地点 景县人民医院 　　病人/家属签名：———————— 　　8 王霞 20xx年07月13日 　　毕业实习中医护理病历 　　一、一般资料 　　科别：中医科 姓名：王玲 性别：女 年龄：70岁 籍贯：北京 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：农民 文化程度：初中 　　入院方式：步行 入院日期： 　　发病季节：冬季 气候：寒冷 病史陈述人：患者本人及家属 　　可靠性：可靠 主管医生：王清 病历号：0130210 病室：10 　　二、问诊 　　1、主症：眩晕，呕吐伴面目浮肿10余日。 　　2、现病史：12月下旬因劳累过度，次日出现面目浮肿，眩晕，恶心，呕吐。予以治疗2日后未见好转，在外院治疗给予止吐，利尿药治疗，具体药物不祥，治疗数日后无效，后来我院治疗。 　　3、现症：眩晕、耳鸣、泛恶、时作呕吐、不思饮食、口干咽燥、面目浮肿、大便溏薄、日2次、小便如常。 　　4、既往史：否认传染病史。 　　5、个人史：从小务农，无烟酒等嗜好。 　　6、家族史：无。 　　7、月经史及生育史：已绝经，顺产2男2女。 　　8、过敏史：无。 　　三、望诊 　　1、神色形态：神志清楚，面色萎黄，形态偏瘦，步履艰难。 　　2、分部望诊：头颅外观无异常，头发较稀疏，黑白相兼，白睛不黄，面目浮肿，耳轮外观无异常，鼻腔通畅，口唇红润，齿有脱落，咽无红肿，乳蛾不大，颈项活动自如，未见瘿瘤瘰疬，腋下未见肿物，胸廓对称，呼吸平稳，虚里搏动不显，腹部平坦，无斑疹、白痦、青筋、赤缕，腰部活动自如，四肢活动如常，爪甲红润。 　　3、舌象：白偏红，苔白微厚腻。 　　4、排泄物：未望。 　　四、闻诊 　　1、声息：语言清晰，未闻及咳、喘、呃、暧、呻吟等声。 　　2、气味：无特殊气味。 　　五、切诊 　　1、肌肤：皮肤润泽，温度适宜，弹性较差。 　　2、各部切诊：颈项、腋下、鼠蹊部未触及瘿瘤等肿物，胸部无压痛，虚里搏动不应于，腹部柔软，未触及积聚、痞块等，左腰部按之疼痛，下肢按之不肿。 　　3、腧穴按诊：各腧穴无压痛。 　　4、脉象：左右寸关尺脉象均显弦滑。 　　六、四诊摘要 　　时时泛恶，呕吐，眩晕、耳鸣、口干舌燥，面目浮肿，不思饮食，大便溏薄，舌红，苔白微厚腻，脉弦滑。 　　七、辩证分析 　　患者年过花甲，肝肾已亏，加之长年劳累，更伤脾胃，致使运化失司，湿浊内生，壅阻中焦，胃失和降，故恶心，呕吐，湿浊挟肝，肾虚火上逆，而作眩晕， 9 　　耳鸣，口干咽燥，脾肾不足，水气不化，上泛而为面目浮肿，湿浊中阻，气机升 　　降失常，饮食不化，故致大便溏薄，胃气不醒，故不思饮食，舌红为虚热上扰之 　　象，苔白厚腻，脉弦滑及湿浊内蕴之象，纵观本证，乃属湿浊中阻，泛之于上， 　　而成阴阳格拒，上盛下虚之证。 　　八、诊断：关格（湿浊上泛） 　　九、治法：化湿和胃，降逆之呕。 　　十、西医检查 　　1、℃ P78次/分 R16次/分 BP160/102mmHg，左肾区触痛，其余无异常。 　　2、辅助检查：BUN：75mg％，K：/L,Na：138mmol/L,Cl：103mmol/L 　　尿常规：蛋白＋＋，红细胞：5－10，白细胞：7－15， 　　脓细胞：10－17 　　3、西医诊断：慢性肾小球肾炎合并急性肾功能不全 　　十一、目前主要治疗及护理 　　1、中医内科一级护理。 　　2、低盐清淡饮食，忌鱼虾等发物。 　　3、汤药日服一剂。 　　十二、中医相关护理措施 　　1、辨体质，审虚实，辨证施护：慢性肾炎在护理过程中，运用中医理论，审察 　　患者体质和病性辨别阴阳