室性心律失常的处理指南解读.ppt

五、室性心律失常治疗各论 冠心病，特别是有心急梗死史者ICD治疗，指南特别 强调以下三类高危人群是ICD治疗的强适应症： ①有心肌梗死病史，左室射血分数（LVEF）≤40%， 同时伴有血流动力学不稳定的持续性室速。 ②急性心肌梗死后至少40天，LVEF＜30%－40% (特别是伴有临床心功能不全症状的患者)。 ③无法接受血运重建治疗的心脏骤停幸存者。此外， 对于血流动力学稳定的单形性心肌梗死后室速和有症状 的非持续性室速亦可考虑ICD治疗。 五、室性心律失常治疗各论 （4）导管消融和外科手术 指南指出，应仔细分析冠心病室速的心电图特征，必要时可进行电生理检查，以其发现一部分与心肌缺血或者瘢痕无关的室速，例如右室流出道室速或束支折返性室速，这两类室速均可用导管消融得到根治。 五、室性心律失常治疗各论 3 . 心肌病伴发的室性心率失常处理与心脏性 猝死预防 指南建议，无论是肥厚型心肌病（HCM） 还是扩张型心肌病 （DCM），只要临床有持续 性室速或者室颤发作即是植入ICD的指征。 在合并非特异性持续性室速的情况下二者的 处理策略却不同： HCM合并非持续性室速是植入ICD的指征。 DCM合并非持续性室速是否植入ICD尚有争论。 五、室性心律失常治疗各论 对于没有VA发作的心肌病患者，如存在SCD的高危因素建议植入ICD治疗。 对于HCM患者，与SCD相关的高危因素除包括前述的心脏骤停史、自发的持续性室速和自发非持续性室速外，还包括早发SCD家族史，无法解释的晕厥，左室室壁厚度≥30mm以及运动时异常的血压反应等。 对于CDM患者，严重的左室功能障碍（LVEF≤30％—35％）和难以解释的晕厥亦是ICD植入的指征（I类和IIa类建议）， 五、室性心律失常治疗各论 致心率失常型右室心肌病（ARVC）: 指南建议，记录到室颤或者持续性室速的ARVC患者是植入ICD的I类指征。对于合并非持续性室速的ARVC患者是否需要植入ICD却未给出明确建议。 如果临床未记录到VA发作，但合并下列高危因素之一者亦建议植入ICD： （1）病变心肌较广泛，特别是已经累及左室者。 （2）有SCD家族史。 （3）晕厥原因不明，且不能排除室速或室颤者。 五、室性心律失常治疗各论 药物治疗方面，可供选择的有胺碘酮和索他洛尔。 导管消融治疗可以控制一部分患者的室速发作，但不能预防SCD，因此仅作为一种辅助治疗措施。 五、室性心律失常治疗各论 4. 心力衰竭时室性心率失常处理与心脏性猝死预防 （1）急性心力衰竭或心力衰竭恶化并发室速 的处理： 尽早进行电复律以促进血流动力学的恢复， 药物方面建议静脉应用胺碘酮， 在心力衰竭恶化时有时会出现多形性室速， 但这种室速在心力衰竭得到纠正后往往会自行消 失。 五、室性心律失常治疗各论 （2）关于单纯心脏再同步化（CRT）治疗的指征： 目前，对于CRT与ICD联用能改善重度心力衰竭，提高生活质量并降低死亡率已是共识。 单纯CRT治疗是否具有降低死亡率的作用尚有争论。 指南建议：对于NYHAIII～IV 级，LVEF≤35%且存在心室失同步（QRS时限≥160ms，或者QRS时限≥120ms，同时合并左室失同步的证据）的重度心力衰竭患者，亦可考虑单独进行CRT治疗（IIb类建议）。 五、室性心律失常治疗各论 （3）关于非持续性室速的处理原则： 动态心电图的研究显示，30％—80％的心力衰竭患者可以记录到非持续性室速的发作。目前没有证据显示抑制心力衰竭患者的非持续性室速具有改善预后的有益作用， 指南建议，对于无症状的非持续性室速可不予处理，而对有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗。 五、室性心律失常治疗各论 5. 发生于结构“正常”心脏的室性心率失常处理与心脏性猝死预防 这部分患者主要包括 特发性室速 遗传性心率失常症候群， Brugada综合征、 长QT综合征、 短QT综合征、 儿茶酚胺性多形性室速（CPVT）等。 五、室性心律失常治疗各论 虽然导管消融对于特发性室速又较好的疗效，但考虑到操作本身的潜在风险，指南建议特发性室速的首选治疗仍然是ADD。 特发性室速主要起源于心室（特别是右心室）流出道和左室的Purkinje传导系统（又称左室分支