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全国老中医学术经验继承工作 病 案 整 理 本 继承工作带教单位： 天津中医药大学第二附属医院 指 导 老 师： 董国立 继 承 人： 日 期： 2012-02-02 全国老中医学术经验继承工作 继承人病案整理表 姓名 陈** 性别 男 年龄 54岁 民族 汉 职业 工人 婚况 已婚 住址 天津市和平区 初诊日期 2011-12-19 主诉 咳嗽痰中带血近1月。 现病史 患者于一月前无诱因突然发现痰中带血，咯痰呈粉红色，偶有血丝或咳红色血块痰，未予以重视，近一周来咳嗽咳痰加重，痰中有血丝，偶有血块。现症:咳嗽夜重，痰中带血。口咽干燥，灼热不适，胸闷，乏力。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。 既往史 咽炎病史十余年，高血压病史十余年。 辅助检查 胸部X线检支气管扩张，多次痰找肿瘤细胞均为阴性 辩证思路 患者咳嗽夜重，痰中带血，口咽干燥，灼热不适，胸闷，乏力，此为感受风燥之邪，燥邪易伤津故口燥咽干，灼热不适，风燥伤肺，肺气失宣则咳嗽，燥热灼伤血络，气血外溢故咳血。舌暗淡，苔薄白，脉沉细，为阴虚肺燥之象。风燥之邪触发，内有肝肺郁热，故咳嗽痰中带血。诊断为咯血-风燥伤肺，灼伤肺络，血热妄行。 中医诊断 咳血 风燥伤肺 治则治法 疏风清热、润肺止咳、凉血止血。 代表方剂 银翘散合四生丸加减 方药组成及处方特色分析 金银花15g 连翘10g 薄荷10g(后下) 钩藤10克(后下) 杏仁10g 桔梗10g 炙紫苑15g 鱼猩草30g 白茅根30g 生地榆30g 生地10g 生荷叶10g 生侧拍叶10g 大小蓟各10g 生地榆30g 生甘草10g 银翘散合四生丸加减，以疏风清热、润肺止咳、凉血止血。银翘散为辛凉平剂，疏散风热以去其邪气,加以白茅根、地榆、大蓟、小蓟凉血止血。 西医诊断 支气管扩张 西医治疗 无 诊疗经过摘要（复诊） 症状体征变化 病机演变及转归 治法及方药变化 二诊 服药后，咳嗽减轻，但痰中仍带血，今晨又咯鲜血数口，咽痛，咳痰白粘.大便不畅，舌淡红，脉浮数。 络伤血溢 原方加生大黄10g 三诊 未再咯鲜血，痰呈粉红色，今因头晕,舌红暗,脉弦。 肝阳上亢，肝火灼肺。 治宜平肝潜阳，清肺止血。前方去大小蓟，加珍珠母30g（后下），钩藤10g(后下)，菊花10g 四诊 咳嗽、咯血均控制, 自诉气短,纳差，舌淡暗，苔白腻，脉沉细。 肺脾气虚，中气不足 拟益气补肺，宁嗽止血为治，方用升陷汤加味。黄芪20g，知母12g，升麻10g，柴胡15g桔梗15g,前胡20g，白前15g杏仁30g，桑白20g， 炙紫莞20克，妙远志12g,生地15g,白茅根15g,甘草10g 诊疗效果评价 咳嗽、咳痰，痰中带血已治愈，头晕减轻，纳食增加，效果较好。 按语及体会 支气管扩张之咯血多属热伤肺络，血热妄行。若因久咳导致阴虚肺损一者难以根治。本案为感风燥之邪触发，内有肝肺郁热，故初治时以疏风清热、润燥止血化痰为主，不宜用辛温伤络动血之品。再治时由于伴发高血压头晕，辨证为肝阳上亢，木火刑金，选用平肝潜阳、清金制木、凉血止血为治则。侯血止嗽平，气阴未复，继以益气补肺，化痰止咳。 指导老师点评 签 字 说明： 1、病案整理可以是成功的病案，也可以是失败的病案，重点突出中医辨证论证内容，要言简意赅，避免堆砌资料，缀文冗长。 2、按语及体会要突出中医经典理论与临床实践的结合、中医临床诊疗的体悟，以阐发学术思想，探讨中医理论，提出新的观点，揭示治疗规律，突现关键，提取精华。