上海红十字会造血干细胞移植患者救助申请表-上海奉贤区红十字会.DOCVIP

上海市红十字会造血干细胞移植患者救助申请表 编号： 患者姓名 性别 出生年月 身份证号 户籍地址 区（县） 街道 居委 路 弄 号 室 邮编 患者及 家庭成员 基本情况 姓名 年龄 工作单位（学校） 联系电话或手机 月收入（元） 家庭人口 人 家庭人均月收入 委托（或法定监护人）联系人： 与患者关系： 联系电话： 联系地址： 邮 编: EMAIL地址: 本人承诺，所提供的各类证明材料及填写信息均真实、有效，如存在不实之处，愿意承担相关责任。 申请人签名 申请日期： 年 月 日 以上由患者或法定监护人填写 初审意见 负责人 单位盖章 年 月 日 复核意见 负责人 单位/部门盖章 年 月 日 审核意见 负责人 单位/部门盖章 年 月 日 申请人需提供的材料：1、移植定点医院出具“造血干细胞移植证明”；2、街（镇）或单位出具的本人及家庭成员收入证明；3、身份证、户籍证明（或学籍证明）复印件；4、高分辨配型报告复印件。 区（县）红十字会或高校红十字会收款帐号： 附件2 造血干细胞移植证明 编号： 患者姓名 性别 出生年月 移植医院 床位号 入院时间 患病年限 疾病名称 （请填写中文全称） 是否纳入医保 □是 □否 造血干细胞类型 □外周血 □骨髓 □脐带血 造血干细胞来源 □非血缘关系 □血缘关系 □自体 配型情况 □6个位点 □5个位点 □4个位点 □3个位点 病历简介 造血干细胞输注日期 第一次输注： 第二次输注： 移植后情况 医生签名： 联系电话： 传真： 移植医院（公章）： 年 月 日 备注： 本表由移植医院的医生填写。