- 1、本文档共2页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
中医门诊病历书写规范
姓名: 性别: 年龄: 科别: _年_月_日 (一般信息按门诊通用病历要求填写)主诉:病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况,诊治经过。
既往史:必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查:(包括望、闻、切诊内容) 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等。 舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)。 脉象(两周岁以下小儿需察食指络脉)。
实验室检查及特殊检查结果。辨证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分
析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。可写疑似诊断,但
门诊三次,仍未确诊者,应请上级医师会诊,协助诊断。治法:根据辨证写出指导用药的理法。中医治疗:1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。
药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药
3、非药物疗法 医嘱:进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。
医师签名(盖章):×××初诊记录
范例 姓名:刘×× 性别:女 年龄:29岁 科别:内科 时间:1994年2月5日(初诊) 主诉:尿频、尿急、尿痛伴 HYPERLINK /bbs/search/do?kw=%E8%85%B0%E7%97%9B \t _blank 腰痛4天。 病史:患者诉4天前外出旅游回来,即出现尿频、尿急、尿痛,伴少腹胀、腰痛,公司医务室给予氟呱酸0.2克,每日三次,效果不佳,遂来我院门诊就诊,现症见尿频、尿急、尿痛,腰酸痛,少腹胀,下肢乏力,口干多饮,纳差,大便稀。无畏寒、发热等症。
望、闻、切诊:神志清楚,精神不振,面色红。语言清晰,呼吸均匀。舌体大小适中,活动灵活,舌质红,舌苔薄黄而腻,舌底脉络未见迂曲,脉滑数。
既往史:既往体健,否认药物食物过敏史。 体格检查:T36.5°C,BP16/10kPa,心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿。 实验室检查: 血常规:Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20 尿常规:GLU+ PRO+ WBC 0~5个/HP RBC 0~4个/HP 辨证分析:患者系外出旅游后,出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天,双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿,舌质红,舌苔薄黄而腻,脉滑数。归纳四诊所得,本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱,病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱,蕴结下焦,致膀胱气化不利,乃成此证。 诊断:中医诊断:淋证(湿热下注) 西医诊断:急性肾盂 HYPERLINK /bbs/search/do?kw=%E8%82%BE%E7%82%8E \t _blank 肾炎 治法:清热利湿通淋 方:八正散加减: 药:木通10g 车前仁20g(包煎)扁蓄10g 滑石20g(包煎)
栀子10g 瞿麦10g 茯苓10g 黄柏10g
凤尾草30g 甘草5g 4剂, 头煎加水400ml,水煎20分钟,取汁200ml,二煎加水300ml,取汁150ml,两煎混合,日一剂,分二次口服。 医嘱: 1.避风寒,慎起居,饮食宜清淡。 2.按时服药,忌房事。 3.四天后复诊。
4.不适随诊。
文档评论(0)