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动火安全作业证 动火作业级别：□特级□一级 □二级编号： 申请单位 申请人 会签单位 动火地点（部位） 动火内容、方式 动火时间 自年月日时分始至年月日时分止 施工单位 施工负责人 动火人 特殊工种类别 特殊工种证号 动火人 特殊工种类别 特殊工种证号 监火人 监火资格证号 采样分析 采样分析时间 年月日时分 年月日时分 年月日时分 采样部位 分析结果 可燃气体 作业环境大气 设备、容器、管线内部 有毒气体 分析人员签字 危害辨识 □火灾爆炸□中毒和窒息□触电□灼烫 □机械伤害□高处坠落□物体打击□坍塌□其它： 涉及的其他特殊作业 序号 安全措施 确认人（签字） 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 属地 2 断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块 属地 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃易爆物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 属地 4 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业 属地 5 高处作业已采取防火花飞溅措施 施工 单位 6 动火点周围易燃物已清除 施工 单位 7 电焊回路线已接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 施工 单位 8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 施工 单位 9 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块 施工 单位 10 其他安全措施：（如：特殊动火作业有专项方案）………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 属地 安全教育人： 属地负责人意见：年月日时分 安全管理部门意见：年月日时分 动火审批人意见： 年月日时分 完工验收： 年月日时分