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妇科手术后出血及手术并发症 复旦大学附属妇产科医院 朱关珍 妇科手术后出血 一.全子宫切除后腹腔内出血、阴道残端出血 子宫切除术是妇科常用手术之一，可经腹或经阴道手术，由于子宫位于盆腔内，前有膀胱，后有直肠，周围与盆腔大血管密切相邻。术中如不注意解剖关系和盲目操作，易损伤血管，导致术中术后出血。在进行难度较大的子宫切除术，如子宫颈肌瘤、粘连紧密的子宫内膜异位症、晚期卵巢癌等，由于解剖层次不清，或肿块位于腹膜后无法直视下分离，只能钝性分离，以致流血多而止血困难。 1.术后腹腔内出血：局部血管缝扎不牢固，或止血不彻底 出血可来自骨盆漏斗韧带断端，子宫动脉结扎端，主韧带断端，阴道断端缝合处，一般发生在术后24小时。 （1）血管退缩：断端过短或过宽，缝扎不紧，缝线滑脱，组织充血水肿，被结扎线勒断，于术后发生出血。 （2）血管遗漏：缝扎断端时，遗漏边缘血管。 （3）剥离面渗血：盆腔内广泛粘连，剥离面广，未彻底止血，造成术后出血。 防治 （1）一次结扎组织不宜过宽过厚，线结打紧，两次结扎加固。 （2）术中宜保留线尾，勿过度牵拉。 （3）组织断端的长度距线结0.5cm以上，以免滑脱。 （4）骨盆漏斗韧带与圆韧带分别钳夹，缝扎，以免卵巢血管结扎不紧。 （5）术后发现患者面色苍白，脉细弱，血压及血红蛋白迅速下降，阴道流血，先予以输血、输液，抗休克及止血等保守治疗。 （6）腹腔内出血经保守治疗无效，需及时开腹，了解出血原因，并迅速准确找到出血点，予以结扎止血。 2.术后阴道残端出血 （1）早期阴道残端出血，发生于术后48小时内。 出血原因：局部血管结扎不牢固，或止血不彻底。 出血部位：子宫动脉下行支和阴道动脉上行吻合处，阴道顶端两侧角静脉丛。 防治 （1）处理子宫主韧带后，与阴道动脉上行支和子宫动脉下行支吻合处，钳夹阴道旁组织，以7号丝线不贯穿阴道粘膜，加固缝扎阴道侧角，避免阴道侧角出血。 （2）早期残端出血少，应用止血药或局部压迫止血，出血多时尽早争取阴道出血处缝合。如缝合无效，且出血较多则作经皮股动脉穿刺，髂内动脉超选择插管栓塞治疗，能有效控制出血。 （2）晚期阴道残端出血，发生于术后48小时~3周。 出血原因：血栓脱落，缝线溶化，残端感染和肉芽形成。 防治： ①缝线溶化，残端出血，发生于术后1~2周。其发生与缝线质量有关，以前应用肠线缝合易发生缝线溶化，目前用Dixcon缝线缝合阴道残端缝线溶化出血率下降。 经阴道清除裸露缝线，局部双氧水冲洗，涂以龙胆紫3~5天后创面干燥止血。 ②残端感染出血，发生于术后1~3周。 其发生与术前阴道清洁度，术中阴道残端消毒，术后抗菌素选用有关。由于阴道细菌以厌氧菌为主，故术后选用甲硝唑及双氧水。 局部应用双氧水冲洗后以磺胺粉换药，控制感染后止血。 ③残端肉芽致出血，发生于术后2~3周或更长。 其发生与阴道断端缝合方式和术前术后阴道炎有关。当全层阴道连续缝合，使缝线显露于阴道粘膜外刺激肉芽形成，故采用浆肌层缝合阴道残端可减少残端肉芽形成。 应用微波摘除肉芽后凝固止血。 二.宫颈活检、锥切、激光后出血 1.宫颈活检 从宫颈病变处切下小块组织，固定，切片，染色，显微镜下检查，最后作出诊断 指征（1）宫颈细胞刮片异常 （2）宫颈糜烂，可疑恶变者。 宫颈活检后创面出血原因 （1）经前取材.由于宫颈组织充血，水肿，钳取处易出血。活检应于经后取材。 （2）宫颈炎：由于腺上皮增生，伴宫颈组织充血，水肿和间质增生，钳取后易出血。 （3）宫颈恶变：组织脆，血管丰富，钳取后易出血。 宫颈活检后创面出血治疗 （1）消毒纱布压迫止血，待无活动性出血后，宫颈表面紧塞一带线棉球或纱条，24小时后自行取出。 （2）仍有出血者则可应用止血粉，磺胺粉，明胶海绵加纱条压迫止血。 （3）口服抗菌素。 2.宫颈锥切 锥切：在宫颈病灶外0.3~0.5cm处作一环形切口，逐渐向宫颈顶部作锥形切除，使颈管组织呈锥形切下送病理检查。 适应征（1）宫颈刮片多次异常，活检未能发 现病变者。 （2）重度宫颈炎，治疗无效者。 （3）宫颈重度不典型增生 （4）宫颈活检为原位癌，确诊无浸润。 锥切后出血 （1）发生于术时，需用肠线缝扎或电烙止血，纱布填塞，24小时后取出。 （2）发生于术后数日，因肠线溶化松解，亦可因痂块脱落出血。 防治： （1）手术于经净后一周内进行。 （2）术前排除全身出血性疾病。 （3）采用局部压迫止血法，出血多