尿路感染的抗菌药物治疗..ppt

尿路感染的抗菌药物治疗 复旦大学华山医院抗生素研究所 临床重要性 尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位 全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元 美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎） 尿路感染占院内感染的35-45％，为院内GNB败血症的首位原因 院内尿感约50-80％系留置导尿管或其它装置所致 尿路感染发生率 前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年 40-50％女性一生中曾发生症状性尿路感染 65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3％，男性为2.5－11％ 女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20％ 病原学 单纯性膀胱炎大肠杆菌80％、腐葡菌5－15％，偶见肺杆、奇变及其他病原菌 单纯肾盂肾炎大肠杆菌80％以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等 复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS 院内尿感G-b约占70％，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20％，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势 单纯性膀胱炎病原学 单纯性肾盂肾炎病原学 复杂性尿感病原学 院内尿感病原学 导尿管相关尿感病原学 AUC危险因素 性交 近期尿路感染史 应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂) 性交后未及时排尿 近期应用抗生素 RUTI危险因素 母亲或家庭尿路感染病史 初次发病年龄15岁 非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid） 指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物质的人 性交 ≥4次/月 近期更换性伙伴 应用杀精子剂 绝经后RUTI危险因素 尿失禁 膀胱膨出 膀胱残尿量增多 尿流量减低 绝经前尿路感染病史 泌尿科及妇科手术 非分泌型者 阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多 局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年 尿路感染的复杂因素 CUTI的解剖学异常 尿路梗阻 结石（肾、膀胱、前列腺） 先天性异常 前列腺梗阻（良性、肿瘤） 囊肿 狭窄（尿道、输尿管） 肿瘤（肾、膀胱、前列腺） 膀胱输尿管反流 神经性膀胱（糖尿病、paraplegics） 非阻塞性结石 异物：尿道或尿路插管或其他引流装置 外科手术所致的回肠襻 尿路自然防御机制 尿流方向 低pH值 高渗透压 高尿素氮浓度 高有机酸浓度 前列腺分泌 抗黏附机制 -尿道黏液 -Tamm-Hosfall 蛋白 免疫球蛋白 吞噬作用 感染相关因素 宿主防御能力 病原微生物毒力 病原微生物数量 病原毒力因素 黏附尿路上皮细胞 -纤毛 溶血素 入侵途径 上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致 血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌 淋巴途径：非重要途径 实验室诊断 脓尿 白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3 白细胞酯酶：敏感性75－96％，特异性94－98％ 亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。部分抗生素可致假阳性，如亚胺培南、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸 尿细菌学检查 镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml 定量培养菌落计数≥ 105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培养条件菌≥104cfu/ml 血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性 定位诊断 临床症状、体征 输尿管尿定量培养：最为可靠 膀胱冲洗：最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想 抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％ 肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶（LDH同功酶、 AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定 C反应蛋白测定 治疗反应 影像学诊断 X线腹部平片 X线静脉肾盂造影 超声波检查 CT检查 同位素检查 尿路感染的分类 感染部位：下尿路、上尿路 发作形式 初发或孤立发作 再发性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次 复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外 病程：急性、慢性 基础疾患：单纯性、复杂性 无症状菌尿 尿路感染分类及诊断标准 尿路感染的抗菌药治疗 多数药物口服或注射后，尿液中浓度远远高于抑制细菌生长的最低抑菌浓度，用于治疗尿路感染可取得良好的临床疗效。 β内酰胺类与酶抑制剂合剂适用于产酶菌所致的耐药菌株感染 急性单纯性膀胱炎 病原菌绝大多数为大肠埃希菌 治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物 门诊治疗 3日疗法：选用SMZ