体格检查表-中国石油大学华东.DOCVIP

体格检查表 报考第一志愿单位：中国石油大学（华东） 报考专业： 姓 名 性别 出生 年 月 日 出生 婚否 半 正 身 面 一 脱 寸 帽 文化程度 民 族 职 业 籍 贯 考生本人 通讯地址 所在单位 名 称 联 系 电 话 体验医院 骑缝章 （一定要盖） 既往病史 (以上由考生本人如实填写) 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫 正 视 力 右 矫正度数 医师意见 （签字） 1.眼科 2.耳鼻眼科 3.口腔科 左 左 矫正度数 其他 眼病 色 觉 检 查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听 力 右 米 耳疾 左 米 鼻 嗅 觉 鼻 及 鼻 窦 疾 病 颜面部 咽 喉 口腔 唇 门 齿 其他 外 科 身长 厘米 体 重 千克 皮 肤 医师意见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊 柱 四肢 关节 平跖足 其他 说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 内 科 血 压 毫米 汞柱 心率 （次/分） 医师意见 （签字） 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 呼 吸 系 统 心 脏 及 血 管 腹部器官 肝 脾 肾 其 他 化验检查 （要附化验单据） 血 肝功 尿 胸部透视 检 查 医师签字 其他检查 口吃 外貌 异常 体检结论 负责医师签字 （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） 复审意见 复审单位签字 （盖章） 备注 注意：体检结论处须有“正常、合格、健康”字样视为体检通过。此表请正反面打印。