慢性肺源性心脏病县医院适用版.docx

兰陵社会福利中心康复医院 慢性肺源性心脏病临床路径 （2017年县医院适用版） 一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 适用慢性肺源性心脏病（I27.902）；其中病因为肺血管疾病所致慢性肺源性心脏病。 （二）诊断依据。 依据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《右心衰竭诊断和治疗中国专家共识》（中华心血管病杂志，2012，40；449-461.）和2015 ESC/ERS 肺动脉高压诊断治疗指南。 1．明确病因： （1）支气管-肺疾病：阻塞性(COPD)、限制性。（2）胸廓运动障碍性疾病。（3）肺血管疾病：肺动脉栓塞、肺小动脉炎，第I、IV大类肺动脉高压。（4）其他：肥胖低通气综合征，睡眠呼吸暂停综合征也可引起肺心病。 2.临床特点： 症状：（1）劳力性呼吸困难、疲乏。（2）晕厥，胸痛，咳血。（3）消化道症状：上腹饱胀、食欲不振、恶心、呕吐及便秘等，黄疸、心源性肝硬化的相应表现。（4）下肢浮肿、胸水、腹水、全身水肿。（5）心悸、心律失常。 体征：（1）心脏增大、出现病理性心音及心脏杂音：以右心室增大为主者，可伴有心前区抬举性搏动。心率增快，部分患者可在胸骨左缘第三四肋间听到舒张早期奔马律。产生三尖瓣区收缩期返流性杂音；肺动脉高压时可有肺动脉瓣第二音亢进，并可出现胸骨左缘第二三肋间的舒张期杂音（Graham-Stell杂音）。（3）肝脏肿大。（4）颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性。（5）体重增加、水肿。（6）胸水和腹水。（7）心包积液。（8）发绀。（9）晚期患者营养不良、消瘦甚至恶病质。 3.心电图表现： 窦性心动过速，右心房、室的增大或肥厚，电轴右偏；重度顺钟向转位：V5 R/S＜1；RV1+SV5≥1.05mV；aVR R/S或R/Q≥1；肺性P波；Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前导联ST-T改变。 4.X线检查：肺动脉高压征：右下肺动脉干增宽，其横径≥15mm；右下肺动脉干横径与气管横径之比≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；肺动脉段突出，肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比或呈“残根状”，右心房、室扩大。右心室肥大征——心尖上翘。 5.超声心动图：可除外左心室功能障碍和先天性或继发性的瓣膜疾病。右室内径≥20mm；右室流出道≥30mm；右心室前壁厚度≥5mm，或有前壁搏动幅度增强；左/右心室内径比值2，右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm，右室流出道/左房内径比值1.4，肺动脉瓣曲线出现肺高压征象者。估测肺动脉压力水平。了解左右室大小、右室肥厚、室间隔矛盾运动和肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全。 6.肺功能测定和动脉血气分析：了解是否存在肺通气功能障碍及弥散功能障碍，有助于鉴别呼吸系统疾病所致的肺动脉高压。 7.核素肺通气/灌注扫描:主要用于判断是否存在肺栓塞或慢性栓塞性肺动脉高压。 8.肺动脉增强CT：了解肺血管形态、结构以及血流灌注等情况，有助于明确肺栓塞、肺血管炎、肺血管畸形及肿瘤等。 9．多导睡眠图：有助于明确是否存在睡眠呼吸暂停综合征。 10.右心导管和肺动脉造影：右心导管术能进行直接测定压力，进行急性肺血管反应性试验。右心导管和肺动脉造影还用于疑难病例的诊断和鉴别诊断，有助于进一步减少误诊和漏诊。 11.实验室检查。血常规：红细胞和血红蛋白增高。测定抗核抗体、抗磷脂抗体及抗RNP抗体等在内的血清自身抗体可筛查结缔组织疾病，还有HIV血清学、肝肾功能、甲状腺功能和尿常规等检查。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合慢性肺源性心脏病（I27.902）；其中病因是肺血管疾病所致慢性肺源性心脏病。 2.除外先天性心脏病和左心疾病，除外（1）支气管-肺疾病：阻塞性(COPD)、限制性。（2）胸廓运动障碍性疾病。 3.如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规+隐血； （2）肝功能测定、肾功能测定、血电解质、凝血功能、血气分析、感染性疾病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）筛查； （3）心电图、胸部X线片、24h动态心电图、超声心动图。 （4）肺血管CT。 2.根据患者病情进行的检查项目 如心功能测定（如B型脑钠肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、核素肺灌注、肺功能检查、心肺运动功能检查、呼吸睡眠监测、风湿免疫系统疾病诊断检查、右心导管及造影检查等。 （六）治疗方案的选择。 一般治疗 去除诱发因素：右心衰竭常见的诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠、分娩、乘飞机或高原旅行等，应注意去除这些诱因。调整生活方式：严格限制盐的摄取；戒烟戒酒；育龄期女性积极采取避孕措施。