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右心室梗死临床要点 祈福医院 心内科 杨奇 主任医师 发生率和死亡率 1、发生率：约点心梗总数10-15%，易漏诊。 2、死亡率：25-30%, 无并发症的左室梗塞死亡率仅6%, 右室梗塞发生率不低，死亡率很高。 解剖学特点 1、右冠脉“源远流长”，“力不从心”，自上而下有窦房结动脉、园锥动脉、右室支、锐缘支、后降支、房室结动脉等。 2、近端（包括开口）闭塞，除右室梗死外，尚累及左心室下壁、后壁，以及窦房结、房室结。 3、远端（后降支）闭塞，主要造成左室下壁梗死。 病理生理特点 1、右室壁肌层较薄（仅为左室壁1/2，约5mm厚）。代偿能力差，而室间隔是左心室功能的一部份，一旦右室梗死，极易发生心功能不全。 2、窦房结和房室结受损，易产生缓慢性心律失常，严重者发生Ⅲo房室传导阻滞。 3、迷走神经张力增高，可产生和加重缓慢性心律失常。 诊断要点 1、胸痛：持续30分钟以上，用硝酸甘油含化无效。 2、心电图：V4R导联ST段抬高≥1mm, 是右室梗死特征性改变，发生早，有确诊意义（18导联心电图）。 3、心肌酶及/或肌钙蛋白：升高，但发生较慢，病后4-6小时开始升高。 注意：部分病人无痛性心梗，有的患者胸痛部位不典型，可位于上腹部，背部、颈部，左肩部等。 临床特点 1、低血压：常见,严重者产生心源性休克（SP≤80mmHg）。 2、缓慢性心律失常：窦性心动过缓、结性心律、房室传导阻滞。 3、右心衰：早期出现颈静脉怒张，两肺清晰，血压下降，不能以心率评价心衰,因为患者常有心动过缓。 治疗策略 1、增加血容量，维持右室前负荷：1-2升生理盐水 快速静脉输注。 2、维持房室收缩协调性和心室收缩同步性：抗心律失常，心脏起搏。 3、合理使用正性肌力药：首选多巴酚丁胺（5μg/Kg/分左右）。 4、减轻右室后负荷：首选硝普钠（5-7.5μg/Kg/分，以收缩压不低于90mmHg为度）；而硝酸甘油、利尿剂、可减少回心血量，必须慎用。 5、冠脉再灌注：溶栓、介入、起搏、冠脉搭桥术。 本例临床特点（一） 1、起病急，无冠心病史，未接受任何治疗，首次发病即为心梗。 2、多项危险因素：高血压、高血脂、重度吸烟（2包/日，30年），肥胖，A型性格，酒精中毒性脑病、肝病（半斤/日，有酒必醉）。 3、冠造证实：右冠开口及近端闭塞，侧支循环不良。 本例临床特点（二） 4、治疗：⑴溶栓（尿激酶150万u）无效。 ⑵补救性PCI（右冠PTCA+支架），仅有 短暂疗效，心原性休克时间长。 ⑶严重缓慢性心律失常（Ⅲ度房室阻滞）， 对阿托品和异丙肾上腺素反应差， 后来完全无效，冬眠心肌范围较大。 ⑷发生心跳骤停，阿斯综合征，紧急心脏临 时起搏，逐渐发生疗效。 ⑸严重烟、酒急性戒断症候群，被迫使用深 度镇静疗法。增加抢救难度。 临床体会 1、下壁和右室梗塞属心梗高危患者。 2、溶栓疗效差，及时作补救性PCI。 3、Ⅲ度房室传导阻滞，心脏起搏应较早（I类适应症）。IABP在休克期及时运用。 4、特殊病人需镇静疗法，避免使用心肌抑制药，以咪唑安定加小剂量芬太尼较好。 5、本例心功和正常窦性心律的完全恢复，证明心梗周围确有“冬眠心肌”存在，对起搏反应较好，对药物反应则较差。 冬眠心肌 冬眠心肌(Hibernating Myocardium): 指在梗死心肌外区, 一定范围内的严重缺血心肌, 虽未坏死, 但即使血流再灌注以后, 几天或更长时间内仍无电生理活性, 在较强的刺激条件下( 药物和起搏), 可以缩短冬眠期。 顿抑心肌（Stunting Myocardium): 梗死心肌外区, 缺血不太严重的心肌, 较易恢复。 * *