急危重症的识别与诊断思维.ppt

降阶梯思维：重 轻 频死性 致命性 非致命性 器官性 功能性 4.效率优先，注重时效!! 病例五 首选检查？？ CT？ MR？ 血生化？ 床边血气分析？ 心电图？ …… 病例五（某国牙科学会会长)  男性，63岁 主诉：头晕半天、晕厥1次 2011-3-5 22:35 甲医院急诊 查体：神情，偶有胡言乱语 Bp164/85mmHg ，心肺 （-） 双侧巴氏征（+） 首选检查？？ CT？ MR？ 血生化？ 床边血气分析？ 心电图？ …… 仍有口齿不清，双下肢乏力 PE：双巴氏征（+） 辅检：头颅CT、血生化…… 11:19Am Na 109.5mmol/L Cl 70.2mmol/L K 3.63mmol/L GLU 8.05mmol/L 次日8:49Am 转至乙院急诊 2011.3.6 头颅CT（-） 教训？启发？效率优先，注重时效!! 12小时!! 低钠血症!! * 意识改变/昏迷原因 意识改变 中风 中毒… PaO2 PaCO2 血糖 Na+ pH 床边血气分析：3分钟！！ 女高中生，17岁，既往体健 2008-12-8 15：00急诊 PE:T 37.5℃ P 156 R 22 Bp 133/68 辅检：血常规、血生化、心功酶 EKG：室上速 P 128bpm 心内科建议射频消融 可达龙 诉：恶心、发热2天，呕吐伴心悸1天 急危重症的识别与诊断思维 广东省医学科学院 广东省人民医院 急危重症医学部 曾红科 这是什么地方？？！！ 这是什么地方？？！！ 这是什么地方？！ ---- 救命的地方！识别急危重症的桥头堡！ 急危重症特点之一 紧急起病，病情危重，需立即处理 如：呼吸或心跳骤停、休克、大咯血 高血压危象、、AMI等 急危重症特点之二 病例一 张某，女，62岁 主诉 “腹痛、呕吐2天” PE：神清，HR 110bpm ，双肺（-） 呼吸稍促，腹胀，质软 诊断：腹痛查因：肠梗阻？ 急性胰腺炎？ 消化性溃疡？ PE：浅昏迷，球结膜水肿， HR 152bpm 气促，双肺大量细湿罗音，腹胀 膀胱压 36 cmH2O ，胃内容物潜血(+) 查血 AMS 2162U/L，Cr 406 umol/L, 血气分析： PH 7.19， PCO2 7.6 KPa PO2 7.1KPa ，HCO3- 15 mmol/L 胸片：双肺广泛渗出病变，CT 0.55，膈肌显著上抬 6小时后病情加重 !! 诊断： 呼衰 心衰 肾衰 脑水肿 消化道出血 急性重症胰腺炎 急危重症特点之二 以常见症状起病 病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭 病例二 患者男性，60岁，高血压十余年 因 “突发腹痛2小时” 来诊 患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿 诊断：腹痛查因 ？ 胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层 主动脉夹层不典型临床表现 主A分支动脉闭塞 脑梗死、少尿、截瘫等 夹层穿透气管和食道时 咯血和呕血 夹层累及肠系膜和肾动脉 肠麻痹乃至坏死和肾梗死 主动脉夹层不典型临床表现 夹层压迫: 喉返神经 声带麻痹 上腔静脉 上腔静脉综合征 气 管 呼吸困难 病例三 患者陈某，男，48岁 因“上腹痛伴恶心3小时”就诊 诊断为“胃炎” 用药回家后病情无好转，遂回院 复诊，做ECG检查示：下壁心梗 不足之处： 经验不足，首诊未做ECG检查 经验教训： 1.除典型症状外，更应了解AMI的不典型症状 2.年龄45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG 上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意 咽喉部疼痛/不适， 牙痛