常见内分泌急症的诊断和治疗课件.pptVIP

应用空腹血糖值推测夜间低血糖风险，共594天，黑色代表低血糖发生，灰色代表可能有低血糖发生；未发现Somogyi现象 重新审视Somogyi现象 空腹血糖增高的主要原因： 夜间基础胰岛素替代量不够，导致血浆胰岛素水平逐渐降低 夜间生长激素的分泌，导致肝脏葡萄糖输出增加 可能因夜间低血糖反应，而摄入过量碳水化合物 有夜间低血糖和空腹高血糖的患者，应注意： 监测夜间2-3a.m.的血糖 睡前用基础胰岛素 监测3a.m.血糖无低血糖风险时，可逐渐增加睡前长效胰岛素剂量（2-4单位/次） 使用长效胰岛素类似物 处理夜间低血糖时，尽量使用适量的糖饮料、糖块或甜食 条件允许时，可以进行一次动态持续血糖监测图谱 各时间点血糖的适用范围 SMBG临床价值 频率/时间点 SMBG方案 患者教育 局限性 准确性 案例应用 低血糖可能诱因和预防对策 * 其他：如胃轻瘫等 胰岛素泵、少吃多餐、改善胃动力（三联）、 综合治疗并发症、必要时外科手术或移植等 低血糖的治疗 口服葡萄糖(20g左右) 口服蔗糖 进食物 患者有意识 静脉输注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖) 1mg 胰高糖素肌注或者皮下注射 患者意识障碍 每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况 静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加糖皮质激素 未见恢复 了解发生低血糖的原因 对患者实施糖尿病教育 建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生 低血糖恢复 胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效 如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效 磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素 磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长 注意 联合应用α-葡萄糖苷酶抑制剂如拜糖苹或倍欣等所致的低血糖，治疗时应给予口服含葡萄糖的食品 对早期2型糖尿病患者反复发生的餐后反应性低血糖，应减少精制糖类食品，少食多餐并给予高纤维素食品 ，也可给予口服α-葡萄糖苷酶抑制剂，以降低餐后早期高血糖，减轻对胰岛β细胞的刺激，降低延迟的胰岛素高分泌。 合并严重升糖激素缺乏的病人（垂体前叶功能减退）等，给予上述剂量的葡萄糖可能不足以纠正低血糖，进食糖水化合物( 谨慎注射葡萄糖，可能导致继发性的更加严重或致死性低血糖）后应持续静脉滴注10%的葡萄糖液，如果仍不能使血糖维持在100mg/dl（5.56mmol/L）以上，应考虑加用可的松静脉滴注（100～200mg加入500ml液体中）。 磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素；患者清醒后为防止再度出现低血糖，需要观察12～48小时，甚至更长时间，尤其是口服长效胰岛素促泌剂如格列本脲的患者。 长时间严重低血糖可导致脑水肿， 使昏迷不易纠正，应加用脱水剂如甘露醇。 低血糖纠正后，进行病因处理。 考来维仑 α糖苷酶抑制剂 胰岛素 ± 其他药物 = 较少的不良事件 或可能获益 单药治疗* A1c 7.5% A1c ≥ 7.5% A1c 9.0% 无症状 有症状 疾病的进展 * 所列药物顺序为用药推荐等级次序 * * 基于临床3期试验的数据 图例 二甲双胍 GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂 α糖苷酶抑制剂 SGLT-2 ** TZD SU/GLN 若治疗3个月后A1c6.5%， 加用第二种药物 （两药联合治疗） 两药联合治疗* GLP-1 受体激动剂 若3个月未能达标， 则胰岛素强化治疗 三药联合治疗* 血糖控制流程图 生活方式干预(包括医学干预减轻体重) DPP4-抑制剂 TZD ** SGLT-2 基础胰岛素 二甲双胍 或其他 一线药物 SU/GLN 快速释放型溴隐亭 若3个月后 仍未能达标， 则三药联合治疗 二甲双胍 或其他 一线药物 考来维仑 α糖苷酶抑制 GLP-1 受体激动剂 TZD ** SGLT-2 基础胰岛素 快速释放型溴隐亭 二线药物 DPP4-抑制剂 SU/GLN 两药联合治疗 三药联合治疗 或 起始或强化胰岛素治疗 = 谨慎使用 兼顾：低血糖 体重和 心血管事件 三、甲亢危象? 发病机制不十分清楚，可能与交感神经兴奋，CA的反应性增强，垂体肾上腺轴应激反应减弱或不足有关。多有一定的诱因，以感染最常见，碘131治疗诱发罕见 甲亢危象患者血T3T4水平与一般甲亢患者无明显差别，甚至低于一些非危象甲亢患者 （一）甲亢危象的机制 （二）甲亢危象的诊断 甲亢危象诊断：目前尚无特异性的诊断标准。 1993年，Burch和Wartofsky总结前人的经验，提出以定量为基础的临床诊断标准。以区别有无危象，危象前期，危象期以便于早期诊断。 37.2