《横结肠癌根治》word版.doc

入 院 记 录 陈凤莲，女性，71岁，已婚，汉族，山西省籍，家庭妇女，住山西大同市阳高县龙泉寺镇，2005-3-18日入院，当日采集病史，患者本人陈述病史，可靠。 主诉：便血2月余。 现病史：患者于2005年1月无诱因出现便血，呈粉红色，不成型，大便平均1-2次/日。伴有下腹部不适，无恶心、呕吐，无里急后重。未作治疗。半月前到大同市第三人民医院就诊，行结肠镜检查，示直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。取病理，我院会诊结果为：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗，于今日以“结肠癌”收入我科。患者自发病以来，无发热，头疼、头晕，无咳嗽、咳痰，饮食和睡眠基本正常，小便正常。体重无明显下降。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无高血压、糖尿病病史。预防接种不详。 EQ\F(4-6,28-30) 个人史:出生于本地，否认毒物及放射性物质接触史。无不良嗜好。月经史15 EQ \F(3-5,28-30) 51，爱人及其4子女体健。 家族史:父母均亡，死因不详，否认家族中有类似病史及遗传病史。 体 格 检 查 T：36.0℃ 专科情况：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，肝、脾肋下未及，无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块，肝上界于右锁骨中线第５肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。直肠指诊检查：未触及肿物，指套退出时无血染。 化验及特殊检查 纤维结肠镜（2005年3月16日，大同市第三人民医院）：直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。 病理切片（2005年3月21日，我院）：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。 最后诊断： 初步诊断： 结肠癌 郭立国 2005-3-18 病 程 记 录 2005-3-18 陈凤莲，女性，71岁，已婚，汉族，山西省籍，家庭妇女，住山西大同市阳高县龙泉寺镇，2005-3-18日因便血2月余入院。 一、病例特点: 1、老年女性，71岁。 2、患者于2005年1月无诱因出现便血，呈粉红色，不成型，大便平均1-2次/日。伴有下腹部不适，无恶心、呕吐，无里急后重。未作治疗。半月前到大同市第三人民医院就诊，行结肠镜检查，示直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。取病理，我院会诊结果为：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。为彻底治疗，于今日以“结肠癌”收入我科。患者自发病以来，无发热，头疼、头晕，无咳嗽、咳痰，饮食和睡眠基本正常，小便正常。体重无明显下降。 3、查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，肝、脾肋下未及，无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块，肝上界于右锁骨中线第５肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。直肠指诊检查：未触及肿物，指套退出时无血染。 4、纤维结肠镜（2005年3月16日，大同市第三人民医院）：直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲：肠腔通畅，壁光滑，血管走行清楚。横结肠、肝曲及升结肠、回盲部：横结肠近肝曲可见肠腔狭窄，肿物突向腔内，侵及肠管四周，局部僵硬，组织质脆，易出血，肠腔狭窄严重，无法继续进镜。病理切片（2005年3月21日，我院）：横结肠黏膜管状腺病伴局灶性癌变。 二、 拟诊讨论: 1、结肠癌：此病多见于中、老年患者，早期无症状，后可出现便秘、腹泻交替发生。癌肿溃破后，出现鲜红色血便，大便变细，出现不完全肠梗阻，下腹部不适或隐痛，贫血，发热，体重下降。肠镜检查可发现占位病灶，活检病理检查可确诊。 2、结肠息肉：结肠息肉约占肠道息肉的80%，其中大多数（50%-75%）位于乙状结肠或直肠，单发多见，男