心血管系统的处理.doc

PAGE PAGE 98 第十一章 心血管系统的处理 心脏手术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态。理想的心功能可保证其他脏器的充分灌注和供氧，有助于术后顺利恢复。即便是暂时性的心功能不全也可能引起其他器官功能障碍，导致潜在的致命性并发症。本章阐述了心血管系统处理的基本知识，综述了对低心输出量综合症、高血压和导致心功能损害的心律紊乱等各方面的评估和处理方法。 基本原则 心脏手术后处理的重要概念包括心输出量、组织氧耗和心肌供氧和耗氧的比例等。应当设法使心排指数大于2.2L/min/m2，保持理想的混合静脉血氧饱和度，同时保持理想的氧供需比例。 心输出量取决于搏出量和心率（心输出量＝搏出量x心率）。搏出量等于左室舒张末期容积（LVEDV）减去收缩末期容积（LVESV）。搏出量决定于前负荷、后负荷和心肌收缩力。 前负荷是指左室舒张末期心肌纤维长度或舒张末期容积，最准确的评估方法是二维超声，可以提供实时的心室大小图像和心动周期中的功能状况。但是，评估左室容量状况更常用的方法是测量左心的充盈压力，包括肺动脉舒张压（PAD）、肺毛细动脉楔压（PCWP）和左房压（LAP）。PCWP通过Swan-Ganz导管或肺动脉导管测量，LAP通过直接放置于左心房内的导管测量。充盈压与容量之间的关系决定于心室的顺应性。 一般来讲，测量的位置离左室越近，与LVEDP相关性越好，因此，相关程度依次为LAP、PCWP和PAD。PAD总体上与PCWP相关，但既往有肺动脉高压或肺部本身有病变时，PAD显得更高，这类病人跨肺动脉压力增加（PA减去PCWP），在这种情况下，用PAD有可能会过高估计左室的实际容量。 术后早期应当慎重解释充盈压（1，2）。术后早期PAD和PCWP与LVEDV的相关性较差，这是因为体外循环术后和使用心脏停搏液心肌存在水肿，其顺应性发生了改变。另外，体外循环术中炎症介质的释放和血液制品的使用可导致肺血管阻力（PVR）增加。 高血压病或主动脉瓣狭窄导致心肌肥厚和僵硬，这类患者术后为了保持充分的心室充盈，需要较高的充盈压力。相反，扩张的、容量负荷过重的心脏顺应性高，较低的压力即可使LVEDV保持较高水平。 对于心脏功能相对正常的患者，许多中心不使用Swan-Ganz导管，而是根据中心静脉压（CVP）评估前负荷。尽管在有病变的心脏使用这种方法评估前负荷不够精确，但对正常心脏能较好估计左心充盈压（3，4）。通常，CVP超过15－18mmHg时需要使用正性肌力药物。如果有其他低心输出量综合症迹象，放置Swan-Ganz导管可以对此作更客观的评估。 后负荷是指收缩期左室壁的张力，它取决于前负荷（Laplace,s定律：直径与室壁张力相关）和体循环阻力（SVR）。心脏在等容收缩期后必须克服SVR才能射血。SVR可以通过Swan-Ganz导管测量数据而计算出来（表11.1）。应当记住，计算SVR的公式是以心输出量而不是心脏指数为基础的，因此，心脏指数相同情况下，个子小者SVR大。使用血管扩张剂可降低SVR，增加搏出量，通常需要同时补充容量和使用正性肌力药物。 心肌收缩力是在前后负荷一定的情况下心肌内在的收缩力量。增加前负荷或心率、降低后负荷、或使用正性肌力药物可增加心肌收缩力（5）。通常用射血分数来评估心肌收缩力，最好的方法是用心脏超声。但是，通常根据分析心输出量和充盈压力才能充分评价心脏功能状态。 实施心脏手术的患者，用Swan-Ganz导管和床旁计算机，采用热稀释法得到心输出量指标。其方法是经Swan-Ganz导管的CVP开口注入一定量的容量，导管尖端的温度探头可测量到温度变化的情况，据此计算出心输出量。持续心输出量导管常用于非体外循环手术，能够对心输出量提供实时评估（6）。 其他可用于测量心输出量的方法包括食道多普勒、经胸生理阻抗和脉搏波形分析（7－13）。食道多普勒提供多普勒流量速度波形，包含了血流时间和峰速度，用这些指标可对左心室收缩力、充盈压力和体循环阻力进行分析（图7.2）。生理阻抗法测量人体对电流的阻抗性。因为电流主要经血流和细胞外液传导，因此，身体阻抗的时间变化与血液动力学改变相关，从而反映搏出量（11）。脉搏心输出量仪是通过动脉压力波形的能量计算出心输出量的装置（12，13）。动脉血流过一个锂感受器，仪器可计算出搏出量和心输出量。上述各种技术可提供心输出量数据，与Swan-Ganz技术采用的热稀释法所得结果相近。 心输出量低并不一定表明心脏功能受损，这种状况可能与心率缓慢、血容量不足、心腔小而僵硬等因素有关。相反，满意的心输出量可能伴随有显著的心室功能障碍，见于左室扩大，特别是存在明显的心动过速的情况。因此，处理低心排时应当对前述诸多方面加以考虑，并据此作出正确的处理。 表11.1 血流动力学公式 公式 正常值 心输出量（C