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心血管系统的处理.doc
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第十一章 心血管系统的处理
心脏手术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态。理想的心功能可保证其他脏器的充分灌注和供氧,有助于术后顺利恢复。即便是暂时性的心功能不全也可能引起其他器官功能障碍,导致潜在的致命性并发症。本章阐述了心血管系统处理的基本知识,综述了对低心输出量综合症、高血压和导致心功能损害的心律紊乱等各方面的评估和处理方法。
基本原则
心脏手术后处理的重要概念包括心输出量、组织氧耗和心肌供氧和耗氧的比例等。应当设法使心排指数大于2.2L/min/m2,保持理想的混合静脉血氧饱和度,同时保持理想的氧供需比例。
心输出量取决于搏出量和心率(心输出量=搏出量x心率)。搏出量等于左室舒张末期容积(LVEDV)减去收缩末期容积(LVESV)。搏出量决定于前负荷、后负荷和心肌收缩力。
前负荷是指左室舒张末期心肌纤维长度或舒张末期容积,最准确的评估方法是二维超声,可以提供实时的心室大小图像和心动周期中的功能状况。但是,评估左室容量状况更常用的方法是测量左心的充盈压力,包括肺动脉舒张压(PAD)、肺毛细动脉楔压(PCWP)和左房压(LAP)。PCWP通过Swan-Ganz导管或肺动脉导管测量,LAP通过直接放置于左心房内的导管测量。充盈压与容量之间的关系决定于心室的顺应性。
一般来讲,测量的位置离左室越近,与LVEDP相关性越好,因此,相关程度依次为LAP、PCWP和PAD。PAD总体上与PCWP相关,但既往有肺动脉高压或肺部本身有病变时,PAD显得更高,这类病人跨肺动脉压力增加(PA减去PCWP),在这种情况下,用PAD有可能会过高估计左室的实际容量。
术后早期应当慎重解释充盈压(1,2)。术后早期PAD和PCWP与LVEDV的相关性较差,这是因为体外循环术后和使用心脏停搏液心肌存在水肿,其顺应性发生了改变。另外,体外循环术中炎症介质的释放和血液制品的使用可导致肺血管阻力(PVR)增加。
高血压病或主动脉瓣狭窄导致心肌肥厚和僵硬,这类患者术后为了保持充分的心室充盈,需要较高的充盈压力。相反,扩张的、容量负荷过重的心脏顺应性高,较低的压力即可使LVEDV保持较高水平。
对于心脏功能相对正常的患者,许多中心不使用Swan-Ganz导管,而是根据中心静脉压(CVP)评估前负荷。尽管在有病变的心脏使用这种方法评估前负荷不够精确,但对正常心脏能较好估计左心充盈压(3,4)。通常,CVP超过15-18mmHg时需要使用正性肌力药物。如果有其他低心输出量综合症迹象,放置Swan-Ganz导管可以对此作更客观的评估。
后负荷是指收缩期左室壁的张力,它取决于前负荷(Laplace,s定律:直径与室壁张力相关)和体循环阻力(SVR)。心脏在等容收缩期后必须克服SVR才能射血。SVR可以通过Swan-Ganz导管测量数据而计算出来(表11.1)。应当记住,计算SVR的公式是以心输出量而不是心脏指数为基础的,因此,心脏指数相同情况下,个子小者SVR大。使用血管扩张剂可降低SVR,增加搏出量,通常需要同时补充容量和使用正性肌力药物。
心肌收缩力是在前后负荷一定的情况下心肌内在的收缩力量。增加前负荷或心率、降低后负荷、或使用正性肌力药物可增加心肌收缩力(5)。通常用射血分数来评估心肌收缩力,最好的方法是用心脏超声。但是,通常根据分析心输出量和充盈压力才能充分评价心脏功能状态。
实施心脏手术的患者,用Swan-Ganz导管和床旁计算机,采用热稀释法得到心输出量指标。其方法是经Swan-Ganz导管的CVP开口注入一定量的容量,导管尖端的温度探头可测量到温度变化的情况,据此计算出心输出量。持续心输出量导管常用于非体外循环手术,能够对心输出量提供实时评估(6)。
其他可用于测量心输出量的方法包括食道多普勒、经胸生理阻抗和脉搏波形分析(7-13)。食道多普勒提供多普勒流量速度波形,包含了血流时间和峰速度,用这些指标可对左心室收缩力、充盈压力和体循环阻力进行分析(图7.2)。生理阻抗法测量人体对电流的阻抗性。因为电流主要经血流和细胞外液传导,因此,身体阻抗的时间变化与血液动力学改变相关,从而反映搏出量(11)。脉搏心输出量仪是通过动脉压力波形的能量计算出心输出量的装置(12,13)。动脉血流过一个锂感受器,仪器可计算出搏出量和心输出量。上述各种技术可提供心输出量数据,与Swan-Ganz技术采用的热稀释法所得结果相近。
心输出量低并不一定表明心脏功能受损,这种状况可能与心率缓慢、血容量不足、心腔小而僵硬等因素有关。相反,满意的心输出量可能伴随有显著的心室功能障碍,见于左室扩大,特别是存在明显的心动过速的情况。因此,处理低心排时应当对前述诸多方面加以考虑,并据此作出正确的处理。
表11.1 血流动力学公式
公式
正常值
心输出量(C
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