《胰腺癌江涛》word版.doc

PAGE PAGE 34 第九章 胰腺癌影像学诊断 第一节 胰腺癌的CT诊断和临床 螺旋CT特别是多层螺旋CT被认为是胰腺肿瘤理想和主要的无创性影像学检查手段。它不仅能直观显示胰腺内部结构、胰腺肿块本身的大小、形态、密度、边界以及血供情况，还能清楚显示胰周脂肪间隙、胰周血管、区域淋巴结、邻近脏器及腹膜腔的改变，特别是对胰周血管的二维及三维立体显示非常有助于准确评价胰周血管状况，为肿瘤的定性、术前准备、分期和预后评估提供可靠、形象的影像学依据，极大提高了胰腺肿瘤诊断的准确度和可靠性，特别是多层螺旋CT增强检查成为胰腺疾病影像学检查的首选手段。 一、胰腺CT检查的适应证 1．排除或证实上腹部疼痛或背部疼痛患者有无胰腺疾患。 2．鉴别胰腺炎症（包括各种急、慢性胰腺炎）或肿瘤（包括各种原发性和转移性肿瘤）。 3．协助临床明确胰腺炎的类型、并发症及其病变范围，确定保守治疗方案或手术后的随访。 4．明确胰腺肿瘤的部位及病变范围、分期，从而判断手术切除的可能性。 5．对于转移性肿瘤原发灶不明者，确定胰腺是否为原发病灶。 6．证实或除外梗阻性黄疸患者其黄疸原因是否系胰腺肿瘤所致。 7．明确上腹部肿块患者的肿块来源及与胰腺的关系。 8．了解胰腺肿瘤手术、放疗或化疗后的随访。 9．经皮胰腺活检的定位与导向。 二、检查前准备、相关检查技术及其特点 （一）检查前准备 胰腺CT检查技术中的关键因素在于：胃、十二指肠是否满意充盈及注射对比剂后薄层、多期扫描。众多研究显示口服水是最好的阴性对比剂，它无异味，能够被患者接受，而且增强时阴性对比剂使十二指肠和小肠显示更清楚，有助于胰腺周围血管的后处理成像。患者一般口服水1000～1200ml，扫描前10min肌注山莨菪碱20mg或静脉注射胰高糖素1mg，以消除肠蠕动而引起的模糊或伪影（螺旋CT机及多层螺旋CT扫描时间快，基本不受上述因素的影响）。准确的CT扫描时间主要和CT机型、对比剂注射速率和患者的心输出量有关。3.0ml/s的速率注射对比剂100～120ml是获得最佳胰腺组织增强图像的基本条件。 （二）相关检查技术及其特点 平扫进行常规上腹部扫描即可，但平扫时多数胰腺癌的肿块密度与周围正常实质密度相当或略低，易出现漏诊。又因胰腺动脉血供非常丰富，而胰腺癌为少血供性肿瘤，因此，增强扫描是胰腺癌CT检查中必不可少的方法。增强检查时对比剂注射速度一般约3.0ml/s，注射剂量在100～120ml左右。胰腺CT多期扫描应包括动脉期、胰腺实质期和静脉期扫描。动脉期扫描在注射对比剂18～23s左右，要进行CTA检查的需采用1～2mm层厚，大多数胰腺病灶最佳观测时期就是在动脉期，可最大程度显示肿瘤与正常胰腺密度对比，把握恰当的动脉期扫描可提高肿瘤的检出率。胰腺实质期在注射对比剂40s左右，采用2～3mm层厚，在保证了胰周动脉得到较好显示的前提下，大大提高了胰周静脉的显示程度，更有利于肿瘤血管侵犯的评价。静脉期扫描（相当于门静脉期或肝脏期）是在注射对比剂后60～70s，此期肠系膜动、静脉增强最明显，是准确判断此血管有无侵犯和发现肝脏转移灶最敏感的一期，一般采用5mm层厚，注意扫描范围一定要包括全肝。 多层螺旋CT扫描时，CTA扫描时间的选择可以运用智能跟踪软件，在腹主动脉强化达峰值延时5s作为胰腺扫描动脉期的延迟时间，在实际工作中扫描时间的选择还要根据患者的心输出量和身体状况等具体情况作出适当的调整。 1．后处理技术 多层螺旋CT（Multi-slicespiral CT，MSCT）与普通CT及单层螺旋CT相比，优势在于多排探测器的应用，伴有相对宽的X线束、窄的准直器以及快的移床速度，从而扫描速度更快，扫描层厚更薄，时间和空间分辨率更高，Z轴分辨率大为提高，具有各向同性的特点，可以进行多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）、容积重建（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和最小密度投影（minimum intensive projection，MinIP）等后处理，并出现了功能性的CT灌注检查（CT perfusion imaging），从而能够准确反映胰腺肿块本身、胰周血管状况以及胆总管、胰管情况，为诊断提供丰富而准确的信息。MPR和CPR提供的图像既可以显示血管腔的情况，又能够从不同角度发现相关血管受侵犯情况。VR主要显示血管的轮廓和表面，MIP 则主要显示血管腔内的情况，其中CPR技术是新近胰腺癌影像研究的热点。CPR是在轴位、冠状位和矢状位多平面重建的基础上，选取某方位的薄层图像，沿目标管道走行方向手工划线，