建大文化教育基金会107年度台中市优秀清寒学生奖学金申请.docVIP

建大文化教育基金會 107 年度台中市優秀自強學生獎學金申請書 學生姓名 性別 編號：( )申請學 校勿填寫 就讀學校 校名 申請 組別 □A.國中組 □B.高中職組（含五專 1-3 年 級） □C.大專組 (含院校) (申請人務必勾選) 學制科系 年制 年級 □日間部 □夜間部 系(科)( 年 月入學) 身分證 字 號 出生日期 年 月 日 是否享有 公費待遇 □已領受公費待遇或其他政府獎學金 □未領受公費待遇或其他政府獎學金 前學年成績 戶籍地址 於截止申請日設籍台中市□已滿 1 年□未滿 1 年 學業 (智育) 操行(德育) 依辦法第 2 條 連絡方式 連絡電話(日)： (夜)： 手機號碼： Email: 聯絡地址： 上學期 下學期 家庭經濟 狀況概述 父： □存□殁 職業： 母： □存□殁 職業： 繳附證件 □獎學金申請書。 □學生證影本。 □前一學年學業成績証明書（單）。 □戶口名簿影本或戶籍謄本。 清寒證明種類： □低收入戶證明(鄉鎮市公所核發，勿附村里長清寒證明) □學校證明(由學校證明家境清寒而推薦) 學校審查意見 申請學生 簽（蓋）章 審查小組意見（學校勿填） 學 校 承辦人 核章 聯絡電話： 校 長 核章 中 華 民 國 年 月 日 附註： 校印 一、本申請書各欄均應逐項詳填，如有遺漏或手續不全則不予審查。 二、各項手續辦妥後由就讀學校彙轉，個人申請概不受理。 三、學校審查意見請力求確實，並於審查後於申請書正下處加蓋學校關防（或戳記） 校印建大文化教育基金會107年度台中市優秀自強 校印 學生姓名 就讀學校 科系 學生家庭生活清寒情況 暨本案相關說明 導師簽章 學校/系所 審查意見 附註： 一、本證明各欄應本行為事實記錄，不作綜合性評價及等第轉化。 二、學校審查意見請力求確實，並於審查後於申請書右上角處加蓋學校關防(或戳記)。