抗动脉粥样硬化为核心的高血压治疗策略.pptVIP

* 当今医学是循证证据指导临床实践的年代，指南中的上述建议主要参考了一项具有里程碑意义的临床研究——ASCOT研究。 ASCOT研究是欧洲最大规模的高血压一级预防研究，这是一项由研究者发起和领导的多中心、随机研究，分为降压分支（BPLA）和降脂分支（LLA）。ASCOT-LLA中所有入选的高血压患者均合并至少3个心血管危险因素，且总胆固醇≤6.5mmol/L（250mg/dL）。这些患者在严格控制血压的基础上，随机接受阿托伐他汀10mg/日或安慰剂治疗，主要终点是非致死性心肌梗死和致死性冠心病。结果显示，降压基础上加用阿托伐他汀将LDL-C从133mg/dL（3.44mmol/L）降至90mg/dL（2.32mmol/L），单用降压药组LDL-C仅仅下降了5%。而对主要终点进行分析发现：降压基础上加用阿托伐他汀比单纯降压治疗可以进一步显著降低冠心病事件36%（P=0.0005）。进一步证实：同时降压降胆固醇可以更多降低冠心病事件。由于获益显著，该研究提前近2年结束。 * LDL-C是动脉粥样硬化的罪魁祸首，LDL-C氧化/沉积、脂质核心形成是动脉粥样硬化重要的病理改变 ： 内皮受损后，过量LDL-C颗粒在动脉壁的积聚并激发病理性炎症反应，LDL-C进入动脉内皮被氧化修饰，促进内皮细胞分泌黏附分子，使血单核细胞迁移至内皮下，吞噬细胞摄取脂蛋白颗粒后成为脂样泡沫细胞，富含脂质的吞噬细胞和T细胞形成早期的AS斑块。斑块逐渐增大，以LDL-C为脂质核心，斑块外将形成纤维帽，过量脂质激发的持续性炎症反应导致斑块不稳定、破裂和血栓形成，从而引发急性冠脉综合征。 可见， LDL-C是动脉粥样硬化的罪魁祸首。 * 这是高血压患者的动脉血管，如不加干预，其血管将经历从脂纹---粥样硬化---纤维斑块---复杂病变/破裂的发展；后两种病变在临床上常表现为心绞痛和急性心肌梗死。对这些已经发生冠心病的高血压患者，即冠心病二级预防的患者，随着各种先进技术，如介入、搭桥的不断问世，以及冠心病二级预防的ABCDE疗法的制定、积极地抗AS治疗等等，我们已经做了很多。而对于未发生冠心病的高血压患者，即冠心病一级预防的患者，目前仅限于降压治疗。 目前，针对高血压患者的冠心病一级预防做的还很少，所以，我们需要对这部分更加关注，将单纯的降压治疗升级为抗AS为核心的高血压治疗策略。 备用： 冠心病防治的“ABCDE”： A：1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。????2阿司匹林（Aspirin）。????3.血管紧张素受体拮抗剂（ARBS）B：1.β阻滞剂（β－blocker）????2.控制血压（Blood pressure control）????????????3.体重指数控制（BMI control）??? C：1.戒烟（Cigarette quitting）????2.降胆固醇（Cholesterol lowering）。??????? D：1.合理饮食（Diet）??? 2.控制糖尿病（Diabetes control）。????3.复合维生素（Decavitamin） E：1.运动（Exercise）??? 2.教育（Education）?? 3.情绪（Emotion） * 吸烟是心脑血管疾病的主要危险因素，香烟中含有多种有害成分，其中尼古丁和一氧化碳是公认的引起冠状动脉粥样硬化的主要有害因素， 尼古丁具有直接的细胞毒作用，可损伤血管内皮细胞；促进自由基氧化，使OX-LDL增多；并可使PGI2水平降低，从而引起周围血管及冠状动脉收缩、管壁变厚、管腔狭窄和血流减慢，造成心肌缺氧；还可促使血小板聚集。 一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，影响红细胞的携氧能力，造成组织缺氧，从而诱发冠状动脉痉挛。由于组织缺氧，造成代偿性红细胞增多症，使血粘滞度增高。 此外，吸烟可使血浆纤维蛋白原水平增加，导致凝血系统功能紊乱；吸烟还可影响花生四烯酸的代谢，使PGI2生成减少，血栓素A2相对增加，从而使血管收缩，血小板聚集性增加。 以上这些都可能促进AS的发生和发展。 * 肥胖也是AS的重要危险因素，肥胖通过多种机制导致AS： 卡路里摄入过剩、久坐的生活方式、基因易感性等均可导致肥胖的发生，肥胖者体内FFA（游离脂肪酸）、炎性介质、脂肪素含量增多，长期作用可诱发胰岛素抵抗、盐皮质激素和儿茶酚胺活性增强等，从而出现糖代谢异常、高血压、血脂异常等，最后导致动脉粥样硬化的发生。 * 为什么需要对这部分患者如此关注呢？ 在这两次流行病学调查的对比图上，我们可以看见，十多年来，中国高血压人群的疾病谱已经悄然发生了改变。 2009年进行的CONSIDER研究，较之1992年进行的CMCS研究，我国高血压人群合并危险因素的数量