表一-高雄立大同医院.DOCVIP

2015.11.06修訂 高雄市立大同醫院（委託高雄醫學大學經營） 新藥、新劑型進用申請書 PAGE 第PAGE 二頁 以上表格請詳細填寫：共三頁 (同)藥劑-共用-2-0005附件7.2 提藥流程：醫師下載申請書↓填寫申請書↓科主任簽章↓藥劑科主任簽章 提藥流程： 醫師下載申請書↓ 填寫申請書↓科主任簽章↓ 藥劑科主任簽章↓總務室出納繳費 ）9F（ ↓藥庫）B1F（↓ 商品名 學名(成份) 含量/劑型 健保價/單位劑型 健保碼：? 有? 無  ? 健保價 _____________ ? 自費價 _____________ 中文名 包裝(附樣品二份) FDA是否認可 輸入或製造許可證字號 供應(代理)商： 電話： 地址： ?是 ? 未 註:FDA 確認有效者應詳附說明 （請附許可證影印本） 製造藥廠 藥廠設備評鑑 懷孕等級 ATC code 醫學中心進藥年份(附證明文件) 高醫： 台大： 長庚： 三總： 北榮： 馬偕： 彰基： 成大： 其他： 健保藥品使用規定 該商品核准發售之國家及年份 美 英 德 法 比 日 澳 加 瑞士 FDA 其它 在醫藥典之記載 美國藥典USP： 版 頁 歐洲藥典EP： 版 頁 英國藥典BP： 版 頁 中華藥典CHP： 版 頁 日本藥局方JP： 版 頁 PDR： 重要期刊： 化學結構式(請註明出處來源) 藥物動力學資料(PK) (請註明出處來源) 適應症(衛福部核准、FDA核准、unlable use) 常用劑量與途徑 作用機轉(請註明出處來源) 不良反應(請註明出處來源) 禁忌及注意事項(請註明出處來源) 申請理由(附文獻或證明) 擬引進為新藥 ? 臨床上必須使用且無同級藥品 ? 本藥療效顯著優於傳統療法 ? 本藥毒性顯著低於傳統療法 ? 本藥使用上優於傳統療法 ? 本藥價格低於傳統療法 請註明? 單價 ? 全療程費用 ? 其它，請說明 ____________________________ ? 本院已有之同類藥品: _____________________________ ? 若同意進用本藥建議可替代品項： _____________________________ ? 新機轉，無類似藥品 申請人 科別：______________科 姓名：______________（簽章）“請列席” 現職：?科主任 ?大同專任主治醫師 請擇一打勾 科主任：　　　　　　　　　　　 (簽章) 藥劑科主任：__________________（簽章） 請續下頁 第PAGE 三頁 以上表格請詳細填寫：共三頁 (同)藥劑-共用-2-0005附件7.2 與本院現有藥品之比較 (附文獻或證明) 項目 新藥 本院已有之藥品 商品名/劑型 oooo 00mg/Tab 學名 分類 適應症 月用量 使用劑量 健保價/廠商 000元/ oooo(製造廠) 提藥醫師 XXX（醫師名字） 已採用醫院 本藥有何優點或特殊之處？（請附文獻或證明） 針劑藥品需檢附之安定性資料（針劑藥品務必提供，否則不予送審） 商品名/學名/劑量 未開封貯存條件 開封後或泡製後安定性 建議泡製法 給藥速度 IM: IVA: IVD: 收件日期： 年 月 日 轉呈藥委會會議： 年 月 日