申请人思想品行鉴定表-安徽医科大学第一附属医院.doc

申请人思想品德鉴定表 编号： 1 申请人姓名: XXX 性别:男 工作单位: 安徽医科大学第一附属医院 2 常住地址: 邮编: 电话： 3 身份证号码: 申请资格种类及学科：高等学校教师，临床医学 4 工作、政治 思想表现 工作积极，政治细想表现良好 5 热心社会公 益事业情况 热心社会公益事业 6 遵守社会 公德情况 遵守社会公德 7 有无行政 处分记录 无 8 有无犯 罪记录 无 9 其他需要说 明的情况 无 10 鉴定单位 （全称） 安徽医科大学 11 鉴定单位 地址 ?安徽省合肥市梅山路81号 电 话 ?0551邮 编 ?230023 ?（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） 附：认定机关联系电话： 说明：1、表中第1—3栏由申请人填写；第4—11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写） 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。 4、本表必须据实填写。 ? ? ? 教师资格认定申请表 ? ?