四川省护士首次册申请审核表.docVIP

PAGE PAGE 12 四川省护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1、现聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 行政区划 四川省 市（州） 县（市、区） 邮政编码 单位电话 2、申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 身份证号 护士执业证书 发证机关 编号 专业技术资格证书 发证机关 编号 主要工作经历： 3、申请人签名 4、审核意见 工作单位审核意见： 合格□ 不合格□ 单位法人签字（盖章） 县（市、区）卫生局意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章） 市、州卫生局意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章） 省卫生厅意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章） 四川省护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1、现聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 行政区划 四川省 市（州） 县（市、区） 邮政编码 单位电话 2、申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 身份证号 护士执业证书 发证机关 编号 专业技术资格证书 发证机关 编号 主要工作经历： 3、申请人签名 4、审核意见 工作单位审核意见： 合格□ 不合格□ 单位法人签字（盖章） 县（市、区）卫生局意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章） 市、州卫生局意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章） 省卫生厅意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章） 护 士 执 业 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历 2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 单位电话 3．是否首次注册 是□ 否□ 4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 现工作科室 职务 工作类别 参加工作时间 年 月 日 工作经历 5．申请人签名 6．