手帐公费申请用诊断书样式.DOCVIP

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2019-08-02 发布于天津
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　様式１２号（規格Ａ４）（第１２条関係）診　断　書（精神通院医療）氏　　　名明治?大正?昭和?平成　　年　　　月　　　日生　（　　歳）男?女住　　　所　群馬県 ①　病名（ICD?????? は、F0～ F9 のいずれかを記載） (1)　主たる精神障害　　 ICDカテゴリー（　　　　） (2)　従たる精神障害 ICDカテゴリー（　　　　） (3)　身体合併症 ②　発病から現在までの病歴（推定発病