申请表-丰洲科技工业园区.DOCVIP

臺中市神岡豐洲科技工業園區 用戶辦理廢(污)水同意 □納管 □聯接使用 □變更聯接使用 申請表 本欄由用戶填寫 本用戶為辦理下列打?事項，擬向園區服務中心申請使用證明。 □ 建築物使用執照 □ 工廠登記 □ 工廠變更登記 □ 社區建築物 □ 其他登記 □ 恢復接管 申請日期： 年 月 日 基本資料 用戶 廠 名 電子郵件 電 話 傳 真 設置 地點 廠 址 地 號 使用分區及使用地類別 預計建廠及 分期使用期限 開始建廠 完成建廠 一期： 年 月 日 一期： 年 月 日 二期： 年 月 日 二期： 年 月 日 三期： 年 月 日 三期： 年 月 日 □租 □購 用地 用地總面積 M2 樓地板面積 M2 □租 □購 建築物 總樓地板面積 M2 員工人數 人 申 報 事 項 1、產業類別名稱 代 號 2、主要原料名稱 3、主要產品名稱 4、變更項目說明 5 a.目前最大用水量(m3/日) （含自來水 ；地下水 ；其他 ） b.未來最大用水量(m3/日) （含自來水 ；地下水 ；其他 ） c.工業用水回收量(m3/日) d.工業用水回收率(%) e.目前與未來最大用水量 差異原因說明 6 a.目前最大廢(污)水排放量 (m3/日) (事業廢水 、生活污水 ) b.未來最大廢(污)水排放量 (m3/日) (事業廢水 、生活污水 ) c.目前與未來最大廢(污)水 排放量差異原因說明 （第一頁，共二頁） 7 目前最大污泥產生量 (公斤/日) （含一般污泥 ，含水率 ％； 有害污泥 ，含水率 ％ ） 未來最大污泥產生量 (公斤/日) （含一般污泥 ，含水率 ％； 有害污泥 ，含水率 ％ ） c.目前與未來最大污泥 產生量差異原因說明 8 污泥清除方式 □自行 □委託 □其他（說明： ） 9 污泥處理方式 □自行 □委託 □焚化 □再利用 □掩埋 □其他（說明： ） 指定文件 □ 用戶廠區排水設備 [雨、污水管線與排放口(含污水管制閥及採樣井)]配置圖。 □ 流量計型式及配置圖（未裝設者免附）。 □ 廢(污)水前處理流程圖及規劃設計資料（未規劃前處理設施者免附）。 □ 負責人身分證正、反面影印本乙份。 其他：如應附文件一覽表。 茲保證以上申報資料屬實，若有不實，願拋棄先訴抗辯權並負一切民刑事責任。 用戶戳章： 負責人簽章： 本欄由服務中心填寫 審查結論 貴用戶（廠）排放廢（污）水符合本工業園區規定，同意 □納管 □聯接使用 □變更聯接使用。 貴用戶（廠）排放廢（污）水因下列打?項目，本工業園區污水處理廠未能接納處理。 廢（污）水排放總量超過許可排放量。 廢（污）水水質不符進廠限值。 其他： 核 定 承 辦 人 員 複 核 主 管 （第二頁，共二頁）