慢病管理工作计划总结(共9篇).docVIP

篇一：2012慢病管理工作计划 2012年度慢病管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿 瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健 康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区， 慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段， 社区慢性病的防治工 作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。根据无锡市惠山区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。 一、工作目标： 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新 发的首诊病例进行网络直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病 患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立惠山区疾控中心管理、评价，社区卫生服务中心诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种 危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标： 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于 40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案。 三、高血压工作目标： 1、发现并至少登记高血压患者 100 名； 2、对至少 20 名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%； 3、发现并至少登记高危人群 20 名； 4、高危人群每年至少测 1 次血压得比例达 50%； 5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35 岁以上居民 3 年至少测 1 次血压得比例达 60%； 7、居民高血压防治知识知晓率达 60%。 四、糖尿病工作目标 ：1、发现并至少登记糖尿病患者 30 名； 2、至少对其中 15 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到 60%； 3、发现并登记高危人群 10 名，每年至少测 1 次血糖的比例达 40%； 4、高危人群防治知识知晓率达 60%； 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 五、实施计划： 建立慢病网络直报系统和工作制度； 对社区一般人群、 高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤 病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 2、高血压、糖尿病的管理 （１）、高血压、糖尿病的检出 ：利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、 血糖、主动 检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 （２）、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者以及无锡市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、 糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 （３）、高血压患者的随访管理和转诊 ：对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血 压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患 者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治 基层实用规范》 中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院， 待病情稳定后再转回社区卫生 服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理 的技术支持。 （４）、糖尿病患者的随访管理和转诊： 对检出的糖尿病患者， 根据患者的临床情况和综合治疗方案， 判断患者需要的管理类别 进行随访和管理， 并填写 《社区糖尿病患者管理卡》 对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。 。 当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回 社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿 病患者进行自我管理支持。 3、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 ：（１）、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、 主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 （２）、高血压、糖尿病高危人群健康 指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结