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申日期年月日第一培育中心留存第一培育中心留存申者姓名系所始修教育程年度原原就系所新就系所申恢修教育程原因修本校研究所其他是否已修定教育程分是否附料年成乙份可於本校校系站上列印去理中教育程申影本乙份已修科目修成分年度期上期下期上期下期上期下期上期下期上期下期上期下期上期下期上期下期上期下期上期下期上期下期上期下期上期下期已修分以上所修之程本校教育程程未入大部研究所最低分已修定分者恢修格後建於前至少修一教育程科目核人培育中心主任第二自行留存立清大年度第二自行留存申者姓名系所始修教育程年度原原就系所新
申請日期： 年 月 日
(第一聯：師資培育中心留存)
(第一聯：師資培育中心留存)
申請者姓名
學 號
系（所）級
聯絡電話
開始修讀教育學程學年度
（原學號）
（原就讀系/所）
（新學號）
（現就讀系/所）
申請恢復修讀教育學程原因：□修讀本校研究所 □其他：
是否已修畢規定教育學程學分數：□是 □否
檢附資料：□歷年成績單乙份（可於本校校務資訊系統網站上列印）
□過去辦理中斷教育學程申請書影本乙份
已修習科目
修課時間
成績
學分數
學年度
學期
1.
□上學期/□下學期
2.
□上學期/□下學期
3.
□上學期/□下學期
4.
□上學期
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