北京服装学院研究生因公私出国境申请表-北京中医药大学针灸.DOC

针灸推拿学院学生因公、私出国（境）申请表 申请日期: 姓 名 性别 党派 出生日期 学号 专 业 身份证号码 E-mail地 前往国别地区 拟出境日期 预计在外期限 天 出国（境）线路 陪同人员 出国境类别 国际会议（ ） 合作研究（ ） 探亲访友（ ） 旅 游（ ） 出国（境）费用项目 去程旅费 （ ） 回程旅费 （ ） 境外生活费（ ） 注 册 费 （ ） 其它费用 （ ） 经费来源： 护照/通行证状况 护照号/通行证号： 有效期至： 年 月 日 联 系 电 话 本人 第二联系人（姓名） 出国（境） 理由简述 申请人（签字）： 班主任 审查意见 同意在外停留（ ）天，是（）否（）影响学业； 有（ ）无（ ）与学校、社会的经济关系（如欠费、借款等） 有（ ）无（ ）出国前的安全教育； 有（ ）无（ ）科技泄密问题； 有（ ）无（ ）知识产权保护问题； 涉及（ ）不涉及（ ）政治敏感问题； 有（ ）无（ ）境外意外伤害及医疗保险。 班主任签字： 注：本表一式三份，学生办公室、班主任及本人各执一份 安全协议书 针灸推拿学院学生因公出国（境）和申请自费因私出国（境）探亲、访友、旅游等期间应遵守下列协议： 1．凡出国（境）探亲、访友、旅游的必须在国家法定假期及寒暑假内，非假期不允许学生因私出国； 2．维护祖国的利益和荣誉，不得参与有损祖国尊严和荣誉等的活动； 3．出入境不得携带违禁品，保守科技秘密和遵守我国《知识产权法》和国际知识产权保护条约等； 4．一切行为严格遵守我国和所到国家或地区的相关法律、法规，尊重所到地区的风俗习惯和宗教信仰，与当地人民友好交往； 5．注意旅行安全，在规定的期限内返校，及时办理销假手续，因在国外、逾期不归、转去他国、归而不告知我校等时间段内发生的违法、违约行为，给国家、学校、他人和本人造成损害的，按我校相关规定和我国相关法律规定处理，由此引发的一切不利后果和责任由学生自行承担； 6．已了解学校、国家相关规定并保证一切行为严格遵守上述规定，在出国的全部过程中发生的一切安全责任及不利后果均由学生自行承担； 7．本协议一式三份，由学生办公室、班主任、和学生本人各执一份。 学生本人签字： 年 月 日 北京中医药大学 针灸推拿学院学生办公室 年 月 日