冠心病的诊断鉴别诊断防治原则ppt课件.ppt

（二）冠状动脉腔内血管成形加支架术（PCI） 　用特制的球囊导管扩张堵塞的血管并植入支架使之再通，使缺血心肌获得再灌注以挽救濒死心肌。 有急诊支架术条件的越早越好。 （三）抗凝疗法　 有出血倾向，严重肝肾功能不全，新近手术创口未愈，活动性溃疡病，应禁用。 低分子肝素5000单位，每12小时皮下注射一次。 （四）抗血小板治疗 阿斯匹林 急性期150—300mg/d，三天后改为75—150mg/d长期维持。 氯吡格雷 对于阿斯匹林 过敏或有禁忌的可以应用75mg/d，对于支架术后应用时间较长。 （五）β受体阻滞剂　 减慢心率，减轻心脏负荷，减低心脏收缩力，改善心肌缺血的灌注，可减少再灌注损伤。 常用药 倍他乐克25-50mg口服，2-3次/日 （六）ACEI类 通过影响心室重构，减轻心室过度扩张而减少充血性心力衰竭的发生率和死亡率。 用量 通常从小剂量用起，逐渐增量，无心衰等并发症的用4—6周，否则应长期应用。 （七）钙拮抗剂　 不作为一线用药，短效二氢吡啶类还可能有害。 （八）葡萄糖－胰岛素－钾（极化液）　 氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10％葡萄糖液500ml，7—14天为一疗程。可抑制脂肪分解，降低血中游离脂肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态，有利于心脏收缩、减少心律失常。 （九）其他治疗　 如维生素C3－4g，辅酶A50－100单位，细胞色素C30mg，维生素B650－100mg可加入5－10％葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注，每日一次，两周为一疗程。 四、并发症的处理　 乳头肌功能失调可考虑手术治疗。 心室膨胀瘤如影响心功能或引起心律失常，应行手术切除心室膨胀瘤并作主动脉－冠状动脉旁路手术，心脏破裂应紧急进行外科手术， 心肌梗塞后综合征可用皮质激素、阿斯匹林或消炎痛等。 五、恢复期处理　 长期口服阿斯匹林，抗血小板聚集，预防再梗塞。避免过重体力劳动或情绪紧张。 【非ST抬高性心肌梗死的治疗】 不宜溶栓治疗 低危组以阿司匹林和肝素治疗为主 中危和高危组以介入为首选 其余治疗方案同ST抬高性心肌梗死的治疗 住院病死率较低，再梗率、心绞痛再发率、远期病死率较高 【右室心肌梗死的治疗】 治疗措施与左室心梗略有不同： 1. 引起右心衰竭和低血压时，而无左心衰表现以补液扩容为主，当血容量已补足血压仍偏低时可用多巴酚丁胺等正性肌力药，不宜应用利尿剂。 2.伴有严重心动过缓或房室传导阻滞时可植入心脏临时起搏器。 预后 影响预后的因素包括：梗死面积的大小、侧枝循环的建立情况、治疗是否及时等 病死率：过去一般为30%，有了CCU以后15%，溶栓治疗以后8%，发病以后90分钟内行PCI手术4%周左右。有严重心律失常、休克、心力衰竭等并发症的病死率最高，死亡多发生在住院一周内，尤其在发病后数小时内。 转诊指征 1.心绞痛呈进行性加重，社区正规治疗疗效不佳，需要住院治疗者； 2.冠心病出现心功能不全； 3.需要行冠脉造影明确诊断者； 4.不能排除心肌梗死，需进一步明确诊断和系统治疗者； 5.已确诊为急性心肌梗死，应尽早尽快转诊，此类病人需签订知情同意书，说明途中可能出现的一些意外，要有自我保护意识。 * （一）201TI（铊）心肌显像或兼做负荷试验 药物实验①硝酸甘油，服用硝酸甘油后原灌注缺损出现再灌注；②潘生丁试验；③腺苷或多巴酚丁胺试验 （二）放射性核素心腔造影 静脉内注入焦磷酸亚锡被细胞吸附后，再注射99m碍，即可将细胞标记上放射性核素，得到心腔内血池显像。 下列情况提示冠脉病变严重①心功能减退并出现新的灌注缺损；②多处或大面积缺损；③心腔增大，肺摄取增加；④射血分数＜40%，或运动致射血分数下降5%。 * 心肌氧耗主要由 心肌张力、心肌收缩强度和心率决定，因此常用“心率×收缩压”来估计心肌的氧耗量 * 前驱症状：乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等。 * 休克表现：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（20m/h），反应迟钝甚至晕厥者。l （一）特征性改变 1．病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。 2．ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心肌损伤区的导联上。 3．T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导联上。 4. 心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。 （二）动态性改变 超急性期　发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。 急性期　数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 亚急性期　ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 恢复期　数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复