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PAGE 共15页 第PAGE 5页 液压驱动电梯 年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制 审核 批准 公司  说 明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004－2012）（含第1号和2号修改单） ⑵ GB21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》 ⑶《电梯维护保养规则》( TSG T5002-2017) (4)电梯相关设计文件 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合《电梯监督检验和