流行性感冒疫苗接种单.DOCVIP

造冊編號： 公費流感疫苗接種同意書及評估單 姓名： 生日： 年 月 日 身份證字號： 電話： 地址： 手機： 體溫： ℃ 血壓： / mmHg 脈搏： 次/分 接種當日請攜帶此張同意書及健保卡(過卡用，不須費用) 評 估 項 目 評估結果 是 否 1 過去預防接種後，是否有嚴重特殊反應，如發高燒（39.5 C）以上、抽搐、休克、昏迷….等？ 2 現在身體是否有任何病徵，如發燒、嘔吐、腹瀉、呼吸困難..等？ 3 已知對蛋之蛋白質或疫苗其他成份過敏？ 4 一年內是否已接種過流行性感冒疫苗？ 5 目前是否有懷孕（男性免評估）？ 6 過去是否曾接種過23價多醣體型肺炎鏈球菌疫苗？（只接種流感疫苗免評估） 7 過去是否曾接種過13價結合型肺炎鏈球菌疫苗？（只接種流感疫苗免評估） 立同意書人簽章：____ _ ____(未滿20歲者，由家長簽署) 日期105年 月 日 醫師診察 核章區 □可 □否 醫師： 流感批號： 接種人員： 接種後少數人可能發生注射部位疼痛、紅腫、硬節反應，通常在1~2天內消退。發